优化禁食禁水管理在骨科围术期患者中的应用效果

柴维霞 张军

近年来随着加速康复外科理念的推广，加快围术期患者康复成为临床工作的重点[1]，其中围术期禁食禁水是其组成部分之一。目前我国沿用常规禁食禁水管理，即术前禁水4h、禁食8～12h[2]。在美国麻醉医师协会制定的2017版《术前禁食和应用药物制剂降低肺部误吸危险实用指南》中，对于麻醉镇静、全身麻醉、局部麻醉的手术患者，强烈推荐最短可实现术前2h禁清饮（清茶、清水、含糖饮料、无果肉果汁等），术前6h禁淀粉类或乳制品食物[3]。与之相比，我国指南推荐的禁食禁水时间普遍偏长，在一定程度上影响了患者的就医体验及术后康复。因此，本研究团队对骨科围术期患者禁食禁水时间、流程、食物种类等多方面内容进行了优化，并取得了良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院骨科2018年10月至2019年4月收治的104例择期手术患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）具备一定认知及沟通能力；（3）体重指数（BMI）18.5～24.0kg/m2；（4）自愿参加本研究。排除标准：（1）严重心、肝、肾功能不全；（2）患有糖尿病等代谢性疾病；（3）哺乳或妊娠期妇女；（4）对糊精、麦芽、果糖过敏；（5）存在胃排空障碍，如胃排空延迟、胃食管反流等。按照随机数字表法将104例患者分为观察组（优化禁食禁水）和对照组（常规禁食禁水），每组52例。观察组男 31 例，女 21 例；年龄 18～75（43.29±17.11）岁；手术类型：新鲜骨折手术38例，肘关节松解手术4例，内固定器材取出手术5例，骨折不愈合手术5例。对照组男 33 例，女 19 例；年龄 20～75（44.41±16.78）岁；手术类型：新鲜骨折手术40例，肘关节松解手术5例，内固定器材取出手术4例，骨折不愈合手3例。两组患者性别、年龄、手术类型比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）观察组患者予优化禁食禁水管理。成立包括骨科主任医生、责任护士、麻醉医生、营养师在内的管理团队，组织集体优化禁食禁水管理的培训，通过考核后实施。优化禁食禁水管理：参照美国麻醉医师协会制定的2017版《术前禁食和应用药物制剂降低肺部误吸危险实用指南》规定（即患者术前禁水2h、禁食6h）[3]，具体时间根据第2天手术安排而定：所有患者在术前1d 的 18：00～24：00 首次服用营养制剂 800ml，第 1、2 台手术患者于术日 00：00～06：00再次服用营养制剂400ml；接台手术患者于术日 06：00～10：00再次服用营养制剂400ml。营养制剂由营养师制定，主要成分包括麦芽糊精、结晶果糖、预糊化玉米淀粉，营养成分：蛋白质 0、脂肪 0、碳水化合物 32%（96.5g/100g）、能量 19%（1 615kJ）、钠 2%（20mg/100g）。所有患者术前 4h维持正常饮水，术前4～2h饮水量控制在200～400ml。本研究规定除重大变故外，确定手术时间及顺序后不得轻易更改。术前1d责任护士发放营养制剂，根据手术安排确定禁食禁水时间、服用量并制成专项卡片，嘱患者按卡片要求服用营养制剂；术日责任护士检查患者服用情况，确保患者按方案执行后方可正常手术。（2）对照组患者予常规禁食禁水管理。对患者进行常规术前宣教，嘱咐其术日0：00开始禁食禁水，术日密切观察患者变化，询问是否有不适感（如严重饥饿、心慌等），必要时给予静脉补液，嘱患者减少活动。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者禁食禁水时间、入院时及手术前后空腹血糖水平、术前主观感受评分（采用视觉模拟评分法。由责任护士详细说明评分细则，患者根据真实感受评估胃部不适、口渴、饥饿、头晕、恶心、焦虑等主观感受，总分0～10分，得分越高表示感受越强烈）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；入院时及手术前后各时点空腹血糖水平比较采用重复测量数据的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者禁食禁水时间比较 观察组术前禁食、禁水时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者禁食禁水时间比较（h）

2.2 两组患者入院时及手术前后空腹血糖水平比较两组患者入院时及手术前后各时点空腹血糖水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。组间比较发现，入院时及术后1、24h差异均无统计学意义（均P＞0.05），术前1h观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术前主观感受评分比较 术前两组患者胃部不适、头晕、恶心等主观感受评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组口渴、饥饿、焦虑等主观感受评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表2 两组患者入院时及手术前后空腹血糖水平比较（mmol/L）

3 讨论

临床上对围术期患者实施禁食禁水管理的目的，是为了降低胃内容物的酸度和容量，避免麻醉期间发生误吸和呕吐[4]。相关指南认为，术前2h进食清饮对于择期手术患者是安全的[5]；但我国仍沿用常规禁食禁水管理，即术前禁水4h、禁食8～12h。然而，长时间禁食禁水会降低患者就医舒适感，术后也易发生胰岛素抵抗而导致血糖升高[6]。美国麻醉医师协会制定的2017版术前禁食指南强烈推荐，对麻醉手术患者最短可实现术前2h禁清饮，术前6h禁淀粉类或乳制品食物。本研究结合该指南自行制备了营养制剂（糊精麦芽果糖清饮），经济实惠、成分简单合理；同时根据患者手术安排分时间段给予服用，有效缩短了禁食禁水时间。研究显示，术前服用含糖清饮会减少胰岛素抵抗[7]。本研究并未检测胰岛素抵抗指标，而是对手术前后血糖水平进行了监测；结果显示两组患者手术前后血糖变化不明显，可能对减少胰岛素抵抗具有积极意义。

术前长时间等待会加重患者饥饿、口渴、胃部不适感，还会引起心理焦虑[8]。陆丽华等[9]研究发现术前服用含糖饮品并缩短禁食时间，可有效降低肝癌合并糖尿病患者的术前不适感。本研究结果也显示，优化禁食禁水管理后，患者口渴、饥饿、焦虑等主观感受明显得到改善。笔者分析原因，可能有以下3个方面：（1）根据患者手术安排分别予以清饮，避免因长时间等待而出现不必要的饥饿、口渴症状；（2）清饮以易消化的麦芽糊精、结晶果糖、预糊化玉米淀粉等含糖物质组成，可维持患者手术期间的血糖稳定；（3）术前等待期间，护理人员与患者不断沟通，给予个体化的宣教和关怀，从而有效缓解了焦虑症状。

表3 两组患者主观感受评分比较（分）

综上所述，优化禁食禁水管理在骨科围术期患者中的应用效果良好，能有效缩短禁食禁水时间，改善患者主观感受，且血糖变化不明显。但本研究亦存在一定的不足：（1）仅探讨了术前禁食禁水管理对骨科围术期患者的影响，缺乏术后禁食禁水的研究结果；（2）本次纳入了不同手术类型的患者，其结果可能存在偏差；（3）由于不能完全避免未按手术计划执行的现象，所以在安排禁食禁水时间方面未严格按照手术时间细分，仅将患者分为第1、2台和接台手术。因此，后期将进一步细化不同手术顺序的禁食禁水时间，设计包括术前和术后整个围术期的禁食禁水管理方案，更合理、全面地探讨优化禁食禁水管理在骨科围术期患者中的应用效果。