新型冠状病毒肺炎17例临床诊治分析

王赛斌 彭伟 俞龙 范昊哲 涂军伟 朱丹 徐晓

自2019年12月我国武汉市发生数例新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）以来，疫情在当地迅速扩散，并在全国多个省市及其他数个国家出现。本院隔离病房收治了金华市确诊的17例COVID-19患者，经过积极治疗11例患者治愈出院。为了交流和积累COVID-19的诊治经验，本文对该17例COVID-19患者的流行病学史、临床症状、实验室检查结果、影像学检查结果和转归情况进行回顾性分析。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年1月22日至2月7日在本院就诊的COVID-19患者17例，其中男10例，女7例；年龄 19～86（42.1±16.6）岁；合并高血压 2 例、高脂血症 1例；普通型15例，重型2例。纳入标准：（1）经金华市疾病预防控制中心或本院实验室咽拭子病毒核酸检测阳性的COVID-19患者；（2）定点收治于本院COVID-19隔离病房并接受完整救治过程的患者；（3）诊断标准符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》[1]。排除标准：不在本院COVID-19隔离病房接受治疗或治疗期间发生转院的患者。

1.2 治疗方案 （1）一般治疗：单间隔离、卧床休息、加强营养和心理疏导、按需氧疗、监测生命体征。（2）根据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局诊疗方案（试行第五版修正版）的推荐进行治疗[1]。α-干扰素（批号：S20000018，规格：100万U/ml，天津华立达生物工程有限公司）500万U/次，加入灭菌注射用水2ml，雾化吸入，2次/d，联合洛匹那韦利托那韦片（批号：H20130693，规格：每片含洛匹那韦200mg/利托那韦50mg，英国艾博维医药贸易有限公司）2片/次，2次/d口服抗病毒治疗。此外，所有患者均给予磷酸奥司他韦胶囊（批号：H20040345，规格：75mg/粒，上海罗氏制药有限公司）75mg/次，2次/d口服；部分患者加用盐酸阿比多尔片（批号：H20060723，规格：200mg/片，苏州长征-欣凯制药有限公司）200mg/次，3次/d口服抗病毒治疗。（3）按病情需要给予抗菌药物盐酸莫西沙星片（批号：H20140721，规格：400mg/片，德国 Bayer Pharma AG）400mg/次，1 次/d口服或莫西沙星注射液（批号：J20140110，规格：400mg/20ml/支，德国 Bayer Pharma AG）400mg，1 次/d，静脉滴注。（4）每例患者均给予中药治疗，并辅以对症治疗。

1.3 观察指标 分析患者流行病学史、临床症状、实验室检查结果、影像学检查结果和转归情况。

2 结果

2.1 流行病学史和病毒核酸检测结果 17例患者中，10例起病前有武汉旅行史，7例与COVID-19确诊患者有明确接触史；其中6例患者分别来自两个家庭。患者潜伏期为1～11（5.5±3.1）d。3例患者首次咽拭子病毒核酸检测阴性，此后复检发现阳性；11例患者在大便样本中检测出新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。

2.2 临床症状 17例患者最常见症状是发热，均为中、低度热，最高为38.9℃；其次为干咳；少有咳痰、肌痛、头晕和腹泻症状，见表1。

2.3 实验室检查结果 白细胞计数在正常值范围内14例，降低[（2.08～3.03）×109/L]3例；中性粒细胞绝对值计数在正常值范围内15例，降低[（0.90～1.67）×109/L]2例；淋巴细胞计数在正常值范围内9例，降低[（0.39～1.01）×109/L]7例，升高（3.32×109/L）1例；C 反应蛋白和血沉升高各7例；降钙素原0.040～0.157ng/ml；乳酸脱氢酶升高（630～735U/L）3例；肌酸激酶升高和降低各2例；肌酸激酶同工酶升高3例；谷丙转氨酶降低3例；谷草转氨酶升高2例，降低1例；血清肌酐降低2例；尿素氮降低1例；D-二聚体偏高（0.72mg/L）1例。

表1 17例患者临床症状

2.4 影像学检查结果 所有患者均进行胸部CT检查，影像学主要表现为两肺斑片影、磨玻璃影、肺实变和间质病变（图1）。双肺均存在病灶14例（82.4%），肺部无明显病灶3例（17.6%）。

图1 COVID-19患者肺部影像学改变（a：早期两肺外带斑片状、磨玻璃病灶；b：两下肺间质改变，右下肺实变）

2.5 转归情况 经过治疗11例患者（包括2例重型）治愈出院，余下6例患者首次咽拭子病毒核酸检测已转阴。17例患者咽拭子病毒核酸转阴时间为1～18（6.2±4.7）d。

3 讨论

目前认为COVID-19是由SARS-CoV-2引起的[2]。SARS-CoV-2是一种具有包膜的正链单股RNA冠状病毒，在遗传学上与导致2003年“非典”疫情的严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）非常接近，两者被认为是“姊妹病毒”。基于目前的流行病学调查认为，人群对SARS-CoV-2普遍易感，传播途径主要为接触传播和飞沫传播[1]。SARS-CoV-2感染人体容易造成肺部损伤。临床症状常见的有发热、干咳、肌痛和疲劳，而头痛、咳痰和咯血较少见[1，3]。在COVID-19初期，有些重症和危重症患者的临床表现可能并不显著，但在疾病演变过程中却快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍，甚至死亡[1，3]。

本组17例确诊患者均有明确的武汉旅行史或与COVID-19确诊患者接触史，疾病潜伏期为1～11d，与报道相符合[1]。值得关注的是64.7%（11/17）的患者在大便样本中检测出了SARS-CoV-2，但该病毒是否可经消化道传播尚不明确[1]。17.6%（3/17）的患者早期外周血白细胞计数下降，41.2%（7/17）的患者淋巴细胞计数降低，41.2%（7/17）的患者C反应蛋白和血沉均升高，降钙素原基本正常，与先前报道基本相符[1，3]。而在影像学方面，82.4%的患者表现为两肺多发斑片影、磨玻璃影，以肺外带明显，3例患者出现肺实变。大多数患者在1周内复查胸部CT往往有明显的影像学变化。

关于COVID-19的药物治疗，除了诊疗方案推荐的抗病毒药物外，目前有研究提示瑞德西韦、阿比多尔和达芦那韦可能有效抑制SARS-CoV-2[4-5]。此外，康复者血浆疗法在重型患者的治疗中可能具有一定的价值[1]。在抗菌药物的使用方面，应避免盲目使用抗菌药物，有继发细菌感染时则要及时应用[1]。激素治疗需要根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况酌情短期内（3～5d）使用，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）[1]。本组患者中2例重症患者和1例病情有进展的普通型患者接受了小剂量激素治疗。结合本组患者的治疗体会，笔者认为对于年轻、无基础疾病、免疫力强的患者在出现持续发热、呼吸道症状加重或肺部病变进展时予以早期小剂量糖皮质激素治疗，具有遏制疾病进展、促进转归的重要作用。宿主的先天性免疫反应和适应性免疫反应在抵抗疾病进展和预后转归中起着重要作用[6]。

关于治疗转归，中国疾病预防控制中心COVID-19应急响应机制流行病学组通过横断面研究设计，对截至2020年2月11日报告的所有中国内地COVID-19病例（72 314例）的流行病学特征进行描述和分析，结果表明在确诊患者中，共有1 023例死亡，粗病死率为2.3%；就区域差异而言，湖北省粗病死率是2.9%，其他省份为0.4%；大多数患者表现为轻症，总体粗病死率低[7]。本组17例患者均来自金华市，经过治疗，2例重型和9例普通型患者均已治愈出院，院外随访1周病情恢复良好。另外6例普通型患者咽拭子病毒核酸检测也已转为阴性，目前病情恢复良好，无死亡病例。本组患者咽拭子病毒核酸转阴的平均时间在1周内。

根据对本组COVID-19患者的流行病学史和临床诊治分析，SARS-CoV-2具有很强的传染性，但也是可防可控的。掌握患者的流行病学史和他们与确诊COVID-19患者的接触史是做到早发现、早报告、早隔离、早治疗的关键环节。本组17例COVID-19患者均取得了良好的治疗效果。