竖脊肌平面阻滞自控镇痛在胸科加速康复中的应用

邓康 刘明娟 袁孝忠 周煦燕 王寒琪 姚明 许世杰

胸腔镜手术具有损伤小、恢复快、并发症少、死亡率低等优点[1-2]，现已成为胸科手术的主要方式。虽然创伤减小，但术后仍可产生重度疼痛，使患者难以忍受。而严重的术后疼痛会使交感神经激活，不仅导致心血管不良事件的发生，还可引起免疫抑制，延缓伤口愈合，增加术后感染风险。疼痛所致下床活动时间推迟，加大血栓栓塞事件的发生风险，使住院时间延长及医疗费用增加。此外，急性疼痛若无有效控制，还易形成胸科术后疼痛综合征（PTPS），影响患者远期生活质量及诱发焦虑、抑郁等心理疾患风险[3-4]。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是 2016 年 Forero 等[5]提出的一种胸壁神经阻滞技术，研究发现在其深面注入局麻药物可以阻滞胸段脊神经的背侧支和腹侧支，使T2～T10平面感觉消失，从而提供该侧胸壁良好的镇痛。而患者自控镇痛（PCA）是目前最科学的镇痛模式，ESPB结合PCA是否能持续有效缓解胸腔镜手术后疼痛，减少并发症发生，加快康复，目前缺乏相关报道。本研究旨在观察胸腔镜手术后应用超声引导ESPB行PCA的有效性、安全性及不良反应发生情况，同时探讨其对加速康复外科（FTS）的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2018年2至5月择期行胸腔镜手术患者150例。纳入标准：年龄18～75岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ～Ⅱ级；术后放置1～2根胸腔引流管。排除标准：严重心肺疾病、肝肾功能不全者；凝血功能障碍者；对局麻药物或阿片类药物过敏者；慢性疼痛或精神病史长期服药者；无法配合或沟通困难者；胸腔镜手术中转开胸者；出现严重手术并发症导致住院时间延长者。本研究经我院伦理委员会批准（批准号：LS2018-001），所有患者均签署知情同意书。采用随机数字表法分为竖脊肌平面阻滞自控镇痛组（N组）和静脉自控镇痛组（Ⅰ组），每组75例。两组一般情况及手术类别比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表 1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手术室后常规监护心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）；开放颈内静脉，桡动脉置管连接压力传感器监测有创动脉压。麻醉诱导前20min静脉泵注右美托咪定0.8μg/kg；诱导予舒芬太尼 0.5～0.6μg/kg，异丙酚 1.5～2.0mg/kg，罗库溴铵 0.8mg/kg，支气管内插管后，纤维支气管镜确认导管位置并予机械通气（IPPV模式），单肺通气时施行肺保护性通气策略，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在 35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术中以异丙酚及瑞芬太尼维持麻醉，使脑电双频谱指数（BIS）值在40～60，每间隔30min静脉注射罗库溴铵0.2～0.3mg/kg维持肌肉松弛。

1.2.2 镇痛方法 N组术后均予超声引导ESPB结合PCA。常规消毒铺巾，使用彩色二维超声仪（美国SonoSite公司），6～10MHz高频线阵探头或2～5MHz低频凸阵探头以纵向矢状位方向放置于患者T5棘突外侧3cm处，由上而下辨别斜方肌、菱形肌、竖脊肌和T5横突尖端（图1）。采用平面内技术，使用硬膜外穿刺针，当针尖达竖脊肌深面时回抽无气、无血后注入0.2%罗哌卡因35ml，超声下可见向两侧扩散的液性暗区（图2），置入导管（深度5cm）并妥善固定，导管尾端连接电子镇痛泵，泵内罗哌卡因浓度为0.2%，即2mg/ml，共800mg，背景剂量4ml/h，单次 PCA 剂量为 5ml，锁定时间 15min（图 1）。I组术后使用静脉电子镇痛泵，泵内舒芬太尼浓度1μg/ml，共200ml，背景剂量2ml/h，单次PCA剂量为3ml，锁定时间15min。两组患者镇痛泵均用至术后72h。

表1 两组患者的一般情况及手术类别比较

图1 超声下纵向矢状位竖脊肌及周围组织成像

图2 超声下纵向矢状位竖脊肌平面阻滞成像（箭头所指为穿刺针）

1.3 观察指标 分别应用Prince-Henry疼痛评分（PHPS）和Bruggrmann舒适度评分（BCS）评估两组患者术后1h（T1）、4h（T2）、8h（T3）、24h（T4）、2d（T5）、3d（T6）、4d（T7）、30d（T8）、60d（T9）患者的疼痛和舒适程度，其中术后 30、60d的评估采用电话随访；记录并比较两组患者手术类型、手术时间、引流管数量；术后初次下床活动、肛门排气、肛门排便、拔除胸管、办理出院等时间；穿刺部位血肿、感染及呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、低血压、皮肤瘙痒等不良反应发生情况；术后慢性疼痛发生情况并采用匹兹堡睡眠质量指数量表[6]中的A项目来评价术后第1夜、第2夜、第3夜、第4夜睡眠质量，即患者认为“很好”为0分“，较好”为1分“，较差”为2分“，很差”为3分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两个独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（QR）]表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时点PHPS评分的比较 与I组比较，N组在T1、T3～T7时点的PHPS评分更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余时点的差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

2.2 两组患者术后不同时点BCS评分的比较 与I组比较，N组T1、T3～T7时点和T9时点BCS评分更高，即舒适程度更佳，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05），见表3。

2.3 两组患者术后康复情况的比较 与I组比较，N组术后初次下床活动、肛门排气、肛门排便和办理出院时间缩短，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05）；但拔除胸管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 两组患者术后睡眠质量的比较 与I组比较，N组术后第1～4夜睡眠质量评分更佳，差异均有统计学意义（均 P＜0.01），见表 5。

2.5 两组患者不良反应和慢性疼痛情况比较 两组均无呼吸抑制、尿潴留、穿刺部位血肿、感染等发生，但N组恶心、呕吐、低血压、头晕发生例数更少，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05）。两组术后30d疼痛发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但N组术后60d疼痛发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表2 两组患者术后不同时点PHPS评分的比较（分）

表3 两组患者术后不同时点BCS评分的比较（分）

表4 两组患者术后康复情况的比较（h）

表5 两组患者术后睡眠质量比较（分）

3 讨论

胸科术后的显著疼痛可对呼吸产生严重影响，使通气量下降，产生咳嗽无力，痰液坠积，继而引发肺不张、低氧和（或）高碳酸血症、肺炎，甚至死亡。传统镇痛方式如硬膜外阻滞、椎旁阻滞、肋间神经阻滞或冷冻、静脉药物镇痛等都在胸科镇痛中获得应用，但仍有其局限性[7-13]。2016年Forero等[5]首次提出ESPB，该团队使用CT三维重建发现在T5注入25ml药液，一定时间后T1～T11均有分布，可完全覆盖胸段脊神经背侧支和腹侧支行走范围。2017年Forero等[14]又报道了ESPB有效应用于开胸术后硬膜外失败的补救镇痛。随后又相继有病例报道介绍该项技术在乳腺、肋骨骨折、心脏、脊柱等手术中应用，但前瞻性研究并不多见。竖脊肌是脊柱后的长肌，解剖位置固定，形态典型，超声下不仅容易定位，且相邻的肌肉、骨骼、胸膜均显像清楚，具备有可视、安全、简易、有效等优点，应用前景十分广阔。

FTS的核心是优化镇痛，减轻创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，加速康复。本研究显示，相比静脉镇痛，ESPB在术后具有更满意的镇痛效果和更佳的舒适度，尤其是减轻了活动痛，患者能更高质量地进行深呼吸和咳嗽等肺功能锻炼行为。由于未使用阿片类药物，即实现“无阿片化”，故N组恶心、呕吐、头晕、低血压等发生率更低，患者舒适度和满意度更高。

PTPS指胸部手术后肋间皮区持续或反复疼痛，持续至少60d。本研究显示两组术后30d疼痛发生率为46.7%和60.0%，术后60d疼痛发生率分别为24.0%和45.3%，故30d仍有明显疼痛者，将很可能转为慢性疼痛，应早期重视和干预，以降低PTPS的发生率，这对减轻患者医疗负担和改善远期生活质量将十分有益。本研究中，N组较I组术后60d PTPS发生率明显降低，这提示ESPB对预防和治疗PTPS具有益处。理论上，神经阻滞能有效阻止痛觉信号发出及传导，降低中枢敏化，使中枢减少损伤体验或损伤记忆痕迹，从而降低慢性疼痛发生率。此外，区域阻滞可能具有松弛肌肉、抑制交感神经等作用，这对改善局部组织供血和促进局部损伤修复有所裨益。当然，胸科术后疼痛机制非常复杂[15]，影响因素众多，本研究对象有限，尚需大样本、多中心研究才能提供更多证据。

本研究发现，N组下床活动、肛门排气、肛门排便、办理出院时间更早，一方面可能由于I组镇痛欠佳，恶心、呕吐、低血压、头晕等不良反应明显，延迟患者下床活动；另一方面，阿片类药物可抑制胃肠蠕动，延缓肛门排气时间，对胃肠道及呼吸功能恢复存在负面影响，而以上两方面又互为不利因素，将进一步延迟术后康复。研究还显示，N组术后第1～4夜睡眠质量均优于I组。睡眠是人体重要的生理活动，充分的睡眠和良好的睡眠质量能保障人体正常生理功能。反之，睡眠障碍可导致机体不适，免疫力降低，内分泌紊乱，对术后快速康复产生不利。尽管术后睡眠质量受多因素作用[16]，但疼痛无疑是影响术后睡眠最重要的因素。

近年研究表明区域阻滞技术及局麻药物使用可以保护机体免疫功能，减弱手术相关应激,减少术中吸入麻醉药和围术期阿片类药物的使用，降低肿瘤复发的潜在风险，提高术后整体生存率[17-22]。故而，ESPB作为新型区域镇痛方式，在胸科围术期应用将具有更大益处。

表6 两组患者不良反应和慢性疼痛发生情况比较[例（%）]

综上所述，超声引导ESPB结合PCA能安全、有效地减轻胸腔镜手术后急性疼痛，改善睡眠质量，降低不良反应和术后慢性疼痛发生，加快术后康复，提高患者舒适度和满意度，值得临床进一步研究与推广。