经鼻持续气道正压通气联合3%高渗盐水雾化吸入治疗重度毛细支气管炎的临床效果

史军然，刘连凤，高 虹，薛晋玲，杜杰静

(河北省石家庄市妇幼保健院儿科，河北 石家庄 050051)

毛细支气管炎是婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染性疾病之一，好发于2岁以下婴幼儿，毛细支气管炎也称急性感染性细支气管炎，呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)是引起此病的常见病原，好发于冬春季，2～6个月婴儿高发，典型临床表现为咳嗽、气促、喘憋，三凹征阳性，肺部听诊可闻及喘鸣音、湿啰音及呼吸相延长。毛细支气管炎患儿的年龄越小，越易并发呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，甚至有死亡危险。近年来经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway ventilation，NCPAP)呼吸支持在婴幼儿毛细支气管炎中的治疗越来越受到一线临床医师的关注。3%高渗盐水雾化吸入治疗婴幼儿中重度毛细支气管炎疗效显著。目前尚无NCPAP联合3%高渗盐水雾化吸入治疗重度毛细支气管炎的研究报道。本研究对我科收治的106例毛细支气管炎患儿的临床治疗效果进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年3月—2019年6月我院诊断为重症毛细支气管炎病原学检测为RSV，需NCPAP呼吸支持的1个月～2岁患儿106例。按电子病历随机排序，分为观察组和对照组各53例。观察组男性30例，女性23例，年龄1个月～2岁，平均(7.0±2.5)个月；对照组男性29例，女性24例，年龄1个月～2岁，平均 (7.0±2.4)个月。2组患儿性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2诊断标准 毛细支气管炎的诊断标准[1]，年龄1个月～2岁，结合患儿病史、具有咳嗽、喘憋(呼气延长)等典型临床表现、肺部听诊闻及喘鸣音、湿啰音及呼吸相延长。病原学检测为RSV感染。临床明确诊断为首次发病的急性重症患儿。

1.3排除标准 排除严重酸中毒(pH值<7.0)、全身衰竭、自主呼吸弱、呼吸浅慢、重度休克、中枢性呼吸衰竭、先天性心脏病、营养不良、早产、支气管肺发育不良、免疫缺陷等基础疾病者以及合并肺实变、肺不张等严重并发症者。

1.4治疗方法 2组患儿均严密观察病情变化，监测经皮氧饱和度、加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，对症雾化吸入糖皮质激素、支气管扩张剂、胆碱能受体阻滞剂，并辅以免疫营养支持、维持水电解质平衡等综合治疗。对照组在常规治疗基础上均优先给予NCPAP策略。观察组在对照组治疗基础上给予雾化吸入3%高渗盐水4 mL/次，1次/8 h。每次雾化后均叩背吸痰清理呼吸道。

1.5观察指标 分别于入院时和治疗24，48，72 h对2组患儿进行病情严重程度评分。为了减少误差，病情严重程度评分均由临床经验丰富的呼吸科专业医师专人做评估。病情严重程度评分标准见表1。6个项目所得分数相加即为总分，总分<4分轻度，4～10分为中度，11～18为重度，其中符合重度毛细支气管炎判断标准中任何1项即可判定为重度患儿。并记录2组住院时间和不良反应发生情况。

表1 病情严重程度评分Table 1 Clinic severity score

1.6统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患儿病情严重程度评分均呈降低趋势，观察组病情严重程度评分降低幅度较大，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，3。2组均无明显不良反应发生。

表2 2组患儿病情严重程度评分比较Table 2 Comparison of clinic severity score between two groups 分)

表3 2组患儿住院时间比较Table 3 Comparison of length of hospital stay

3 讨 论

毛细支气管炎是主要发生于细支气管的急性下呼吸道病毒感染性疾病，主要由嗜支气管上皮细胞病毒引起，临床上以RSV感染为主[2]，此外亦可由鼻病毒、流感病毒、3型副流感病毒、腺病毒等感染引起。少数系由肺炎支原体感染引起。其中RSV是容易引起重症的病原体。以咳嗽、喘憋、三凹征、呼气延长等为典型临床表现。全年均有发病，在我国北方好发于冬春季节，病原体感染后，引起毛细支气管上皮坏死脱落，阻塞管腔，致平滑肌痉挛，加重管腔堵塞。多见于2岁以下婴幼儿。RSV感染引起的毛细支气管炎与其他病原感染相比，发病年龄小，临床症状重，更易出现发绀、呼吸衰竭等危险情况[3]。部分具有特应性体质的重症毛细支气管炎患儿将来有发展成为婴幼儿哮喘可能[4]。目前急性毛细支气管炎的治疗以传统方式为面罩或鼻导管吸氧，止咳化痰、平喘、解除支气管平滑肌痉挛、降低气道高反应、补液、维持水电质平衡、营养支持、免疫调节等治疗为主。但传统氧疗因为通气压力低，不能迅速改善重症患儿缺氧状态，导致患儿呼吸肌做功增加，更易发生呼吸肌疲劳，增加了呼吸衰竭、缺氧缺血后脑损伤等严重并发症发生风险。

毛细支气管炎临床表现多为轻度，对于中、重度毛细支气管炎患儿，需要入院治疗，严密监测病情变化，预防病情加重或恶化。对于吸入50%氧浓度，仍然不能缓解严重呼吸困难的患儿，可行持续气道正压通气或气管插管机械通气[1]。重症毛细支气管炎患儿呼吸肌做功是正常儿童的6倍。为改善机体缺氧状态，增强肺部气体交换，患儿呼吸频率和吸气时间代偿性增加和延长，导致呼气时间缩短和气体潴留。研究报道，NCPAP是中重度毛细支气管炎患儿呼吸支持治疗的金标准[5]。NCPAP优先通气策略治疗重症毛细支气管炎患儿，采用合适的呼吸末正压，提供持续的气道正压气流供给，可使小气道开放，改善肺顺应性，促进CO2排出，可显著降低动脉血CO2分压[6]。NCPAP在重症患儿中及早应用，能大大降低了气管插管有创机械通气比例，有效降低呼吸做功，改善呼吸窘迫，缩短住院时间[7]。NCPAP适合应用于自主呼吸较好的患儿，NCPAP能使患儿吸入加温加湿有恒定压力、可调控氧浓度的氧，增加了患儿呼吸舒适度，较传统给氧方式，更能有效地改善患儿肺的通换气功能，降低呼吸频率，降低吸气时间分数，提高呼气时间，减轻气体潴留。研究报道，持续气道正压通气能有效降低毛细支气管炎患儿约1/2的呼吸做功。

随着人们对小儿急性感染性毛细支气管炎诊疗的认识，雾化吸入逐渐成为治疗毛细支气管炎的主要治疗方法之一[8]，已广泛应用于临床。雾化吸入优点是能使药物以高效浓度直击靶器官，起效直接、迅速，操作简单，安全无痛苦，无需患儿刻意配合，可联合用药，易被患儿及家长接受，依从性好，全身不良反应小等[9-10]。治疗毛细支气管炎药物治疗要合理规范，遵循循证医学证据[11]。近年来雾化吸入3%高渗盐水治疗毛细支气管炎受到广泛关注。文献报道，雾化吸入3%高渗盐水较雾化吸入0.9%盐水，能改善病毒感染性细支气管炎临床严重评分，降低门诊患儿的住院风险和缩短住院患儿的住院时间。3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎安全性好，不良反应发生少，多为轻度和能自行解决的不良反应[12]。其作用机制可能为3%高渗盐水为高渗液，可以改变气道内的渗透压，吸收黏膜下层的水分，改善并纠正黏膜下层水肿和减轻气道壁的水肿，从而达到降低气道黏膜水肿的目的。另外，3%高渗盐水可降低气道分泌物的炎症介质，抑制促炎因子和酶的释放，对肺损伤有一定的修复作用[13-14]。3%高渗盐水还能增强肺和气道纤毛运动清除分泌物的能力，使3%高渗盐水雾化后被稀释的炎性分泌物易排出气道，在一定程度上减轻了因痰液、痰栓阻塞导致的喘憋不缓解，降低了重症毛细支气管炎支气管塑形的发生率[15-16]。

本研究2组患儿均在常规治疗基础上优先给予NCPAP呼吸支持治疗。观察组在此基础上雾化吸入3%高渗盐水，在一定程度上抑制了气道炎症反应，降低了气道黏膜充血、水肿，稀释痰液，降低痰液黏稠度，增强了气道黏膜纤毛清除力，诱发咳嗽反射，起到了机械排痰的作用，达到了生理上排痰的作用。将RSV感染的急性毛细支气管炎的患儿，视其病情严重程度，给予临床表格式的量化评分，有助于临床医生迅速判断病情，掌握病情，迅速给予严密地监护、有效地药物及呼吸支持等，改善通气，缓解缺氧症状，缩短病程，减少住院时间，减少住院费用等。本研究结果显示，2组患儿病情严重程度评分呈降低趋势,观察组病情严重程度评分降低幅度较大,观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，早期应用NCPAP联合3%高渗盐水雾化吸入治疗重症毛细支气管炎，可使患儿尽早脱离危险期，缩短住院时间。疗效优于单用NCPAP呼吸支持治疗，促进患儿临床恢复，改善疾病转归，不良反应发生率少。