将巨灾应急准备和能力建设上升为国家战略

刘铁民 国务院应急专家组成员和国家安全生产专家组成员，中国安全生产科学研究院原院长，研究员

党政干部关注的重大理论和现实问题·2020（三）

新冠肺炎疫情发生后，习近平总书记多次作出重要指示，要求科学精准打好疫情防控阻击战，认真查找暴露出的明显短板，完善重大疫情防控体制机制，健全国家应急管理体系，提高处理急难险重任务能力。这次疫情已经造成重大人员伤亡和重大损失，深入思考疫情暴露出的我国应急管理工作中存在的方向性、系统性、基础性问题，从根本上补齐应急管理体制机制和能力短板，十分重要、势在必行。

一、从“黑天鹅”事件应对规律审视新冠肺炎疫情应急过程

这次新冠肺炎疫情无论从破坏强度和波及范围上都堪称巨灾，也是一起典型的“黑天鹅”事件。“黑天鹅”寓示的是不可预测的不同寻常的重大事件，常常带来意料之外的重大冲击。这类事件的典型特征是：极端小概率、不可预测性、巨大破坏性和事后可解释性。一是“黑天鹅”事件很少发生，在应对中几乎没有现成的规律可循和经验性知识可用；二是发端偶然，一般在毫无预见的状态下突然发生，事前很难预测和判断；三是一旦发生影响极其巨大，“黑天鹅”事件常常导致社会发展从一个断层跃升到另外一个断层；四是由于事件发展迅速、波谲云诡和信息的不对称，事件的次生、衍生、耦合、变异和扩大等变化难以预料，从事前看事件发生并没有明确原因，当时根本无法预测，但事后都能给出似乎合理的解释，这也容易导致人们对其缺乏理性判断。这次疫情的“黑天鹅”事件特征，不在于其病毒的“人传人”性质，而是流行病学家所指出的，在过去100年间，不曾有过像今天这样传播速度如此之快、传播范围如此之广、如此具有挑战性的疫情暴发。

这次疫情发生尤其是蔓延后，党中央全面动员、强力部署，采取最严厉的防控措施，在短期内取得较明显成效，充分体现了中国特色社会主义制度的强大动员组织能力，联合国、世界卫生组织以及国际社会都给予了高度赞誉。但是，这次疫情也暴露出我国应急管理体系和能力的诸多短板，根据现在所能了解到的情况，对照“黑天鹅”事件应对规律进行分析，可以从中发现一些教训和不足。

（一）不要去预测“黑天鹅”事件。能够预测的就不是意外，既不要去预测“黑天鹅”事件何时何地出现，也不要断定没有“黑天鹅”。“墨菲定律”告诉我们，“假设可能，就一定会发生”。对于具有高度不确定性和不可预测的事件，作出错误的预测而采取错误的行动，只会犯下更大的错误。非典过后，我国公共卫生系统进行了空前的大规模建设，曾有卫生专家和管理者自信地宣称：不会再出现像非典一样的公共卫生灾难性事件。应急管理的对象是假设肯定发生的事件，这是“应急”的基本含义，也是实施应急准备的根本前提。断然否定会发生重大疫情的“黑天鹅”事件，会给全社会传递错误的信号和导向。

（二）谨慎防范“黑天鹅”事件。“黑天鹅”事件决定成败，只要避免了失败就是成功，正是由于很少经历甚至从未经历过，才更要坚持底线思维，谨慎应对。习近平总书记在浙江期间，曾提出突发事件应对中要“宁可十防九空、不可失防万一”“宁可事前听骂声、不能事后听哭声”“宁可信其有、不可信其无”“宁可信其重、不可信其轻”。据疫情发生后各方公布的信息显示，2020年1月1—11日已有多例病例发生，并有7名医务人员感染，12—22日又有8名医务人员感染，但有关部门依然在1月10日向公众报告“未发现明确的人传人证据”，14日报告“不排除有限人传人”，这在很大程度上降低了公众甚至医务工作者的警觉和防护意识，进而加大了后期疫情防控的难度。另外，在已确认病原体为新型冠状病毒，虽未确认但也未排除人传人的背景下，有关部门仍然对外发布疫情可防可控，没有按照流行病学防控规律果断采取隔离措施。这些都与谨慎防范的要求明显相悖。

（三）在“黑天鹅”事件发生前做好充分准备。“黑天鹅”事件常常出现“一失万无”、全面崩溃的严重后果，必须分析最极端的破坏性，作最充分的预防和准备，针对“顶级事件”，尽最大努力保持充足的冗余，尽量减少灾难性后果。这次疫情中“雷神山”、“火神山”和“方舱医院”极速建成，依靠的是强大的国家动员能力，而不是事先准备和规划。2003年非典之后，我国公共卫生体系建设一度受到重视，但受撞击反应模式和公共卫生问题不具有现实紧迫性及政绩显现性的影响，有关应急准备工作被逐步削弱，2019年我国公共卫生专项经费为4.5亿元，比2014年减少了14.9%。当前，世界各国对于公共卫生事业发展越来越重视，在逐年增加公共卫生专项经费投入，发达国家每年的公共卫生预防体系投入大概在年人均40美元左右，据世界银行估计，各国用于预防流行病的费用每人每年平均花费1美元左右。如果我们大力加强公共卫生体系建设的投入，就可能在一定程度上避免“可预期失效”。

（四）在“黑天鹅”事件中危中取机，妥善应对。“黑天鹅”事件处置中，由于几乎没有先兆、信息缺失严重和时间十分紧迫，导致初期处置的人员常常是在高度紧张的状态下行动，为避免混乱与失误，就必须在事件发生前形成制度化安排，采取与风险相一致的行动。综合20世纪以来全球发生的3次流感大流行和非典、中东呼吸综合征等疫情，其演化的一般过程是：人类侵占野生动物生存空间，病毒由中间宿主传染到人；应急监测和风险评估失当，造成区域内传播；早期隔离控制不当，病毒袭击人口密集、交通便捷的大城市；疫情失控，由近及远扩展至农村，出现全国范围甚至全球范围传播；医疗体系不堪重负，社会生产生活和公共服务秩序受到严重影响，社会经济发展停滞。以上几个发展阶段中，每一个阶段都可以通过干预或环境影响而被控制，使事件恢复到稳定或正常状态，但若系统失控，也可能扩展到下一个更为严重的失稳状态。这次新冠肺炎疫情应对的“种种如果”，曾引发了媒体与公众的广泛关注和网上热议浪潮，但灾难性事件没有如果，只有结果。

（五）发挥“黑天鹅”事件的反脆弱性作用。对待“黑天鹅”事件的态度不同，会导致三种截然不同的后果：一是鸡蛋掉在地上粉身碎骨，这被称为脆弱性；二是纸团掉在地上安然无恙，这被称为韧性；三是弹力球掉在地上跳得更高，这被称为反脆弱性。相比17年前的非典，这次疫情应对的效率大大提高，但也出现了信息不透明、初始应对不专业等相同的突出问题。“黑天鹅”事件也并非全无规律可循，但现在的问题不是我们一无所知，而是我们了解到了太多似是而非的认识。表面看，个人因素似乎起到很大作用，实际上，只有组织整体的文化、制度和管理出现问题，才能导致系统的紊乱、失效甚至崩溃，但相当一部分当事人极不情愿从这一视角认识问题，并触及灾难与失败的本质。面对具有严重风险的“黑天鹅”事件，我们既要避免人为的误判使我们陷于危险境地，也不能每一次都把希望寄托在“英雄”的力挽狂澜上。惨痛损失是未来发展的昂贵学费，它以生命的代价告诫我们必须重视的发展地带，每次“黑天鹅”事件后都要认真汲取教训，真正做到把教训变成知识、把知识上升为制度、把制度演化为能力，持续提升反脆弱性，不断在危机中成长。

二、系统脆弱性是导致巨灾造成损失的最根本原因

新冠肺炎疫情应对中出现的问题具有普遍性，从另一侧面反映出我国应急管理不适应性的共性矛盾和基础水平，也映射出巨灾应对的系统脆弱性和结构性缺陷。

（一）系统脆弱性是“自然惩罚”的主要原因和唯一可控因素。近些年来，科学界许多研究报告都认为：灾害的破坏性并不完全在于灾害的源发强度，它还取决于人类社会自身应对各类灾害表现出的准备能力和脆弱性。脆弱性的原意是指物体易受损坏和能否快速恢复的特性，这种特性是灾害发生前就已经存在的条件，在灾害发生过程中“涌现”，表现为特定环境中的受灾敏感性、抗灾能力和恢复能力。一般来讲，影响突发事件或自然灾害都与系统中的脆弱性密切相关。实际上，无论是何种类型的自然灾害或者病毒，很难甚至无法预测与控制灾变源发强度（如地震级别、暴雨降水量、飓风速度、病毒毒性和传播性等），唯一可控的要素就是受灾体的脆弱性，这是导致灾变扩展或者加剧的本质原因。2009年10月15日，时任美国总统奥巴马专程访问新奥尔良，并对4年前造成1800多人死亡、几百万人无家可归的卡特里娜飓风应急工作再一次作深刻反思，认为卡特里娜飓风造成的破坏不仅是自然灾害的结果，更主要是源于政府失误、准备不足、行动不力。科学家对这段讲话的评语是：他们终于认识到了自身的脆弱性。地震多发的新西兰也有一个非常流行的口号：“造成死亡的并不是地震，而是毫无抵抗力的房屋。”湖北不同地市和其他省份遭遇同一病毒疫情，初始控制效果和造成的损失及伤亡截然不同，韧性和脆弱性是最本质原因。

（二）系统脆弱性主要来源于应急管理体系的结构性缺陷。经验告诉我们，对反复出现的某种现象应从规律上寻找答案，而对普遍存在的问题要从包括体制和机制在内的系统结构上分析原因。过去简单的事故链模型和因果关系判定方法认为：灾难是多个个别事件按时间序列失效后的结果，切断失效链就可以防止灾难发生。而现代系统安全思想则认为：重大灾难缘于复杂系统内的非线性交互和多元耦合，个人或单一因素以及局部失效对灾变的驱动力十分有限，而源于组织性因素、社会性因素、文化性因素的系统结构性缺陷，才是导致灾难甚至同类灾难反复出现的主要原因。非典过去才17年，我们就两次掉进了同一条河流，花费巨资精心打造的传染病直报系统看似已经完美无缺，但战斗还没拉开序幕防线就失守了。这次疫情的过程与结果提示：看似个别人员的失误和应对不力在其中起了很大作用，但更深层原因其实是普遍存在系统性问题，包括公共卫生和疾病防控系统在国家卫生体系中没有摆到应有位置，公共卫生经费投入、人才培养机制不健全，多部门、整合式的应急准备模式尚未建立，公共卫生基础建设滞后、流行病学防控专业能力欠缺，动物保护的法律缺陷，等等。这些问题在2003年非典中也曾全面暴露，具有一定全局性和普遍性，暴露了公共卫生应急管理体系的系统脆弱性。按照系统论的观点：个别人的失误和局部故障是难以完全避免的，只有系统结构上的冗余性和容错机制以及系统环境，才可以明显降低灾难性事件风险。

（三）必须正视各类巨灾应急能力不足的系统性短板。进入21世纪，我国先后发生了2003年非典、2008年南方低温雨雪冰冻灾害和“5·12”四川汶川特大地震、2010年“4·14”青海玉树地震和“8·7”甘肃舟曲特大泥石流灾害以及目前的新冠肺炎疫情等一系列巨大灾难性事件。面对残酷事实，科学家与管理者都在思考同一个问题：灾害为什么常常毫无预兆、突然出现，一再迅速击溃我们的防御系统，使得人类社会在巨大灾难面前显得如此不堪一击？实践证明，大灾之中追究个人责任和采取一些短平快的措施，可暂时大幅度缓解来自社会的压力，但充其量也不过是从思想上认识到了问题的严重性和很小一部分原因，不利于深挖灾难根源，也不能从根本上解决系统性、基础性和制度化建设上的深层次问题。应该说，对于普通传染病等常规突发事件，我们已具备较好的应对能力，一般依靠部门、地方甚至企业就可以应对。而对于极端小概率、巨大破坏性、高度复杂性的巨灾，由于其应对与常规事件有着截然不同的要求，且在一个国家或地区很少发生，甚至世界范围内都从未出现过，几乎没有多少准备和经验教训，加之近年来我国应急管理体制刚经历重大改革，还处在过渡的磨合期，条块分割、信息渠道不畅、资源难以整合等问题，使得我们常常很难作出有效响应，这已经成为我国应急管理中最突出的问题和最大威胁。毫无疑问，如果我们对此没有认识，或是已经认识到但没有采取与之相匹配的控制措施，这几乎就是相当于默认或等待下一个“黑天鹅”事件诱发灾难。

三、将巨灾应急准备和能力建设上升为国家战略

党的十八大以来，习近平总书记多次强调要坚持底线思维、增强忧患意识、防范风险挑战，重点防控那些可能迟滞或中断中华民族伟大复兴进程的全局性风险。应对各类“黑天鹅”事件应成为国家应急管理工作的重要目标。需要引起重视的是，虽然巨灾往往被看成经济社会可持续发展的主要障碍和重大威胁，一旦发生就会造成毁灭性打击，但巨灾应急准备一般会超出单个地方或部门的职责权限和资源能力范围，工作难度高，投入强度大，且短期内也不具有政绩上的显现性，往往会被选择性忽视。这次疫情已经造成难以估量的损失，我们不能再陷入“灾难事件导致巨大损失—反思、重视和加强投入—小概率事件短期内不发生—有关工作削弱—灾难事件再次导致巨大损失”的怪圈。灾难不以人的意志为转移，未来我们肯定还会遭遇新的甚至更为严酷和复杂的巨灾，可能还会是公共卫生事件，受“撞击反应式”思维模式影响，更大可能是另一次“黑天鹅”事件，我们必须防患于未然，把可能百年不遇的灾难当作现实的威胁来准备。

进入21世纪以来，尤其是“9·11”事件和日本“3·11”大地震后，为应对日益严峻复杂的国家安全形势，一些发达国家在应急管理体系重构中出现一些重要趋向：一是对威胁国家安全的巨灾应对展现出史无前例的重视，把针对巨灾的全国应急准备提升为国家安全战略；二是对应急准备的重视程度大幅提升，认为应急管理的重点是在灾难发生之前做好准备，应急准备决定应急响应成败，应急准备能力如何决定公众生死存亡，由此建立了一种整体性的、全国的、以能力为基础的应急准备模式；三是强调应急准备的核心目标是形成可验证的能力，而不是以往形式化的编制预案文本文件、零碎的配备装备和无计划的组织培训演练。

与新的指导思想和理念同等重要的是，一些发达国家研究提出了全新的应急准备技术方法，普遍推行了“情景—任务—能力”的应急准备路径和程序。一是把巨灾威胁分析作为应急准备的逻辑起点和先导。认为应急准备源于对一个国家或地区安全的具体威胁，应急能力建设的第一步是回答我们需要准备应对什么？可参照有些国家应急规划的做法，列出重大自然灾害、生物疾病大爆发等巨灾情景，研究每个巨灾的破坏强度、波及范围、处置的困难性和复杂性以及可能产生的后果。二是开展任务分析。明确为成功应对规划情景中的巨灾，需要完成那些任务，并归并为同类任务，为各方面编制应急预案、组织应急演练和培训、实现不同部门和层级执行同一任务中的协同等，提供基础和依据。三是描述和确认目标能力。强调必须理解应对巨灾在任务层面的绩效要求，建立和保持完成这些任务所需的能力，这些能力具有可扩大、可缩小和广泛适应性的特征。在不断变化和演化的巨灾风险威胁形势下，只有建立灵活的国家应急能力网络，才能适应各类灾害应对的需要。

以上分析认为：基于底线思维，当前我国应急管理改革的重点是补齐巨灾应对能力短板，重大传染病疫情是重点，但不是唯一；针对巨灾的应急准备应当上升为国家战略，研究推行整体性的、全国的、以能力为基础的应急准备模式，强化不同灾种、条块之间、政府与社会之间的协同准备，每年确定一个月为“国家应急准备月”；充分认识传统预案编制等技术方法中的不足，特别是形式主义问题，全面推行“情景—任务—能力”的应急准备方法，从“顶级事件”和“峰值需求”两个方面为防灾减灾的整体规划设计提供依据，并以情景来优化预案、强化演练、培训干部；将形成可检测的目标能力作为应急准备的最终目标，每年发布全国应急准备评估报告，防止一些地方应急准备中的短期政绩趋向。为此建议，在结合我国巨灾风险特点的基础上，按照优先级和重要度的原则，制定我国巨灾应对情景构建规划，以推动国家应急准备能力逐渐提高。