部分脾动脉栓塞与脾切除治疗脾功能亢进症的疗效比较

王菲 徐佰国 王凤梅 韩涛

【摘要】 目的 通過对部分脾动脉栓塞和脾切除治疗脾功能亢进症的治疗费用、疗效及并发症进行分析， 评价两种方法治疗脾功能亢进症的特点。方法 92例脾功能亢进症行部分脾动脉栓塞治疗患者作为脾栓塞组， 208例脾功能亢进症行脾切除治疗患者作为脾切除组。比较两组患者住院天数及住院费用;术前、术后的白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血小板（PLT）水平;并发症发生情况。结果 两组患者手术均安全、顺利、成功。脾栓塞组住院天数（23.39±10.15）d短于脾切除组的（31.54±11.08）d， 住院费用中位数2.77万元少于脾切除组的4.82万元， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。术前， 两组患者的WBC、RBC、PLT水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;脾栓塞组术后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除组， 术后3 d的RBC水平高于脾切除组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;两组患者术后7、14、21 d的RBC水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。脾栓塞组患者的腹水感染、脾周脓肿、门静脉血栓形成、发热、肝性脑病、腹泻发生率分别为25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 与脾切除组的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比较， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;两组患者的腹水、腹痛、左下肺不张、肺炎、腹腔血肿、其他发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 部分脾动脉栓塞和脾切除均为治疗脾功能亢进症的有效方法， 近期治疗效果明确。部分脾动脉栓塞更适合肝功能差、不能耐受外科手术的患者。

【关键词】 脾功能亢进症;部分脾动脉栓塞;脾切除;肝硬化;脾大;并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.005

【Abstract】 Objective   To evaluate the characteristics of partial splenic artery embolization and splenectomy for hypersplenism by analyzing treatment cost， efficacy and complications. Methods   There were 92 hypersplenism patients undergoing partial splenic artery embolization selected as splenic embolization group， and 208 hypersplenism patients undergoing splenectomy selected as splenectomy group. The hospitalization time and hospitalization costs， levels of white blood cell （WBC）， red blood cell （RBC） and platelet （PLT） before and after operation， and occurrence of complications were compared between the two groups. Results   The operation in both groups was safe， smooth， and successful. The hospitalization time （23.39±10.15） d in splenic embolization group was shorter than （31.54±11.08） d in splenectomy group， and median hospitalization expenses 2.77 ten thousand yuan was less than 4.82 ten thousand. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Before operation， there was no statistically significant difference in levels of WBC， RBC and PLT between the two groups （P>0.05）. The levels of WBC and PLT at 3， 7， 14 and 21 d after operation in splenic embolization group was lower than those in splenectomy group， and RBC level at 3 d after operation was higher than that in splenectomy group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in RBC level at 3， 7， 14 and 21 d after operation between the two groups （P>0.05）. The incidence of ascites infection， perisplenic abscess， portal vein thrombosis， fever， hepatic encephalopathy， diarrhea were 25.00%， 2.17%， 0， 88.04%， 1.09% and 2.17% respectively， which had statistically significant difference compared with 42.79%， 0， 25.00%， 98.08%， 19.71% and 0 in splenectomy group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of ascites， abdominal pain， atelectasis of left lower lung， pneumonia， abdominal hematoma and others between the two groups （P>0.05）. Conclusion   Partial splenic artery embolization and splenectomy are both effective methods for the treatment of hypersplenism with affirmative short-term treatment effect. Partial splenic artery embolization is more suitable for patients with poor liver function and intolerance of surgery.

【Key words】 Hypersplenism; Partial splenic artery embolization; Splenectomy; Liver cirrhosis; Splenomegaly; Complications

脾功能亢进症（脾亢）是肝炎、肝硬化常见的并发症， 表现为脾脏增大、多种血细胞减少、骨髓造血功能增生。部分脾动脉栓塞和脾切除是脾大伴脾功能亢进症的常见治疗方法， 临床应用广泛[1]。脾切除是传统的外科治疗方式， 手术疗效确切。部分脾动脉栓塞以其创伤小、治疗费用相对低廉、并发症少、康复快、脾栓程度可控等优点应用越来越广泛。同时部分脾动脉栓塞可保留脾脏的免疫功能， 减少感染发生。本组资料回顾性分析天津市第三中心医院2012年1月1日～2014年12月31日收治的300例脾功能亢进症患者的资料， 现分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取天津市第三中心医院2012年1月1日～2014年12月31日收治的脾功能亢进症患者300例为研究对象， 患者均明确诊断为肝硬化、脾大伴脾功能亢进症。其中92例行部分脾动脉栓塞治疗患者作为脾栓塞组， 208例行脾切除治疗患者作为脾切除组。脾栓塞组中男52例， 女40例;年龄20～93岁， 平均年龄（54.64±13.68）岁;术前肝功能按Child-Pugh分级， A级46例， B级44例， C级2例。脾切除组中男119例， 女89例;年龄24～78岁， 平均年龄（50.79±10.19）岁;术前肝功能按Child-Pugh分级， A级123例， B级85例， C级0例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 脾栓塞组 患者行部分脾动脉栓塞治疗。首先除外碘过敏患者;心、肺、肝、肾功能严重不全不能耐受手术者。术前完善相关检查， 排除腹水较多、门脉高压明显、脾脏巨大、肝衰竭等不宜行部分脾动脉栓塞治疗患者。术前患者常规行左氧氟沙星（0.5 g， 1次/d， 口服）清理肠道用药1周。

采用Seldinger法：局部麻醉下经皮经股动脉插管， 插管至脾动脉主干造影， 确定栓塞范围及所需栓塞材料数量。进一步选择性插管至脾下极供血动脉注入栓塞剂。栓塞完成后退管至脾动脉主干近段再次造影确认栓塞面积。术中给予替硝唑注射液0.2～0.4 g预防感染用药。其中单纯明胶海绵栓塞55例， 单纯三丙烯微球栓塞7例， 明胶海绵+三丙烯微球栓塞2例， 藻酸钠微球+明胶海绵栓塞15例， 藻酸钠微球栓塞13例。栓塞范围为20%～70%。脾栓塞治疗前和脾栓塞治疗后第3、7、14、21天复查血常规。术前及术后1周查腹部B超， 观察治疗效果及并发症发生情况。

1. 2. 2 脾切除组 患者行脾切除治疗。术前完善相关检查， 排除手术禁忌证， 如严重心、肺、肝、肾疾病， 凝血功能障碍、严重PLT减低等。行急诊手术治疗患者17例， 余为择期手术患者。术中采用全身麻醉下常规左肋缘下切口， 结扎脾动静脉后切除脾脏， 术后常规脾窝放置引流管。术后100%应用抗生素预防感染用药。脾切除术后第3、7、14、21天复查血常规。术前及术后1周查腹部B超， 观察治疗效果及并发症发生情况。术后140例（67.3%）患者给予抗PLT、抗凝治疗， 药物包括低分子肝素钠、阿司匹林、双嘧达莫。

1. 3 观察指标 比较两组患者住院天数及住院费用;术前、术后的WBC、RBC、PLT水平;并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， 不符合正态分布的采用秩和检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者住院天数及住院费用比较 两组患者手术均安全、顺利、成功。脾栓塞组住院天数短于脾切除组， 住院费用少于脾切除组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术前、术后的WBC、RBC、PLT水平比较 术前， 两组患者的WBC、RBC、PLT水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;脾栓塞组术后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除组， 术后3 d的RBC水平高于脾切除组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;两组患者术后7、14、21 d的RBC水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组患者的并发症发生情况比较 脾栓塞组患者的腹水感染、脾周脓肿、门静脉血栓形成、发热、肝性脑病、腹泻发生率分别为25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 与脾切除组的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比较， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;两组患者的腹水、腹痛、左下肺不张、肺炎、腹腔血肿、其他发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

脾功能亢进症是肝硬化门静脉高压患者常见并发症。当前脾功能亢进症的有效治疗包括脾切除和部分脾动脉栓塞。脾切除是治疗脾功能亢进症的传统治疗方式。脾切除后降低了门静脉压力， 减少食管胃底曲张静脉破裂出血和腹水等并发症的发生， 提高脾切除术后丙肝患者对干擾素的应答率[2， 3]。但该手术使脾完全丧失了功能[4]。脾切除术后常导致患者免疫功能低下[5]， 增加了患者发生爆发性脓毒血症的机会。文献指出[6]对行脾切除患者进行随访， 脾切除后有合并肝癌者（发生率6.9 %）， 肿瘤发生是否与脾切除后免疫功能改变有关， 尚需进一步研究证实。随着介入技术和栓塞材料的发展， 对肝硬化脾功能亢进症患者采用部分脾动脉栓塞疗法能够作为脾切除的一个补充替代方式[5， 7]。由于部分性脾栓塞创伤小， 恢复快， 对凝血功能、肝功能及心肺功能要求较低， 适应范围更广[8]。

本文研究中， 两组患者手术均安全、顺利、成功。脾栓塞组住院天数（23.39±10.15）d短于脾切除组的（31.54±11.08）d， 住院费用中位数2.77万元少于脾切除组的4.82万元， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术前， 两组患者的WBC、RBC、PLT水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;脾栓塞组术后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除组， 术后3 d的RBC水平高于脾切除组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）;两组患者术后7、14、21 d的RBC水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。证明这两种治疗方法均有效。但脾切除术后同一时间点， PLT和WBC改善比部分脾动脉栓塞更明显[9]。但手术本身是一种创伤， 其可以引起人体的应激反应系统和免疫系统的激活， 且创伤程度越大， 机体炎症反应越大[10]。因此应在满足患者PLT、WBC升高的前提下， 尽可能的减少手术创伤， 本研究提示患行部分脾动脉栓塞术后， 患者WBC、PLT平均值可有效减少因WBC减低引起的感染、PLT减低引起的出血， 同时可满足乙丙肝患者干扰素抗病毒治疗要求， 使抗病毒治疗顺利进行[11]。本研究未进行两组患者术后脾功能亢进症远期疗效研究， 但文献指出[9]部分脾动脉栓塞后WBC、RBC及PLT计数均有明显上升， 2年内可保持相应水平。因此患者PLT、WBC升高后完全可以满足患者干扰素抗病毒需要。脾切除和脾动脉栓塞术后， 并发症主要有发热、腹痛、腹水、腹腔感染、胸腔積液、脾周脓肿、脾窝脓（血）肿、门静脉血栓形成等。本文研究结果显示， 脾栓塞组患者的腹水感染、脾周脓肿、门静脉血栓形成、发热、肝性脑病、腹泻发生率分别为25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 与脾切除组的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比较， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者的腹水、腹痛、左下肺不张、肺炎、腹腔血肿、其他发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。其中两组患者均有腹痛。此外发热最常见， 术后反应越重， 并发症越多[12]。其中门静脉血栓形成是脾切除术后常见的并发症。本研究中发生门静脉血栓形成52例（25.00%）。部分脾动脉栓塞术通过栓塞脾动脉分支， 使部分脾脏发生缺血坏死， 可以在一定程度上达到外科切除脾脏的目的， 同时又保留了部分脾脏及其正常的免疫功能， 特别是肿瘤免疫功能[13]。本资料未能进行连续远期疗效观察， 两者远期疗效对比结果未知。文献报道指出[14， 15]， 栓塞面积>30%患者纠正脾功能亢进症效果可持续到术后1年， 栓塞程度在50%～59%者， 纠正脾功能亢进症效果可持续到术后1～2年。如有需要可重复多次行脾栓塞治疗。

综上所述， 对于脾功能亢进症， 需改善脾功能亢进症， 提高WBC、PLT水平的患者， 部分脾动脉栓塞和脾切除术治疗均具有良好的疗效。现倾向于对脾切除持慎重态度。如果患者肝功能较差、凝血功能严重障碍、高龄或年轻患者、或伴有不能切除的肝癌等， 则选择部分脾动脉栓塞治疗较好。部分脾动脉栓塞有术后并发症相对较少， 费用低廉， 对患者治疗条件要求不高， 创伤小等特点。

参考文献

[1] Weismuller TJ， Wedemeyer J， Kubicka S， et al. The Challenges in primary Sclerosing cholangitis aetiopathogenesis， autoimmunity management and malignancy. J hepatol， 2008， 48（1）：38-57.

[2] Akahoshi T， Tomikawa M， Kawanaka H， et al. LAparoscopicsplenectomy with interferon therapy in 100 hepatitis-c-virus-cirrhotic patients with hypersplenism and thrombocytopenia. J Gastroenterol Hepatol， 2012（27）：286-290.

[3] Ushitora Y， Tashiro H， Takahashi S， et al. Splenectomy in chronic hepatic disorders：portal vein thrombosis and improvement of liver function. Dig Surg， 2011（28）：9-14.

[4] 马宁， 汪谦. 腹腔镜部分脾切除术的临床研究进展. 中华普通外科学文献（电子版）， 2013， 7（2）：130-132.

[5] Amin MA， EI-gendy MM， Dawoud IE， et al. Partial splenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic patients. World J Surg， 2009， 33（8）：1702-1710.

[6] 曹良启， 邵子力， 梁惠宏， 等. 门脉高压症合并脾功能亢进施行脾切除术的临床疗效分析. 中华普通外科学文献（电子版）， 2014， 8（6）：446-450.

[7] He XH， Li WT， Peng WJ， et al. Total embolization of the main splenic artery as a supplement treatment modality for hypersplenism. Word J Gastroenterol， 2011（17）：2953-2957.

[8] Zhu K， Meng X， Li Z， et al. Partial splenic embolization using polyvinyl alcohol particles for hypersplenism in cirrhosis： A prospective randomized study. Eur J Radiol， 2008， 66（1）：100-106.

[9] 王素， 胡繼红， 赵卫. 部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的进展. 介入放射学杂志， 2014， 23（6）：546-549.

[10] Kakinoki K， Okano K， Suto H， et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for thrombocytopenia in patients with cirrhosis. Surg Today， 2013， 43（8）：883-888.

[11] Yoshida H， Mamada Y， Taniai N， et al. Partial splenic embolization. Hepatol Res， 2008， 38（3）：225-233.

[12] 卢武胜， 贺庆， 郑志勇， 等. 脾动脉栓塞与脾切除的对比分析. 介入放射学杂志， 2006， 15（7）：399-401.

[13] 郑冬， 张珑涓， 汪谦， 等. 免疫性血小板减少症脾切除疗效与外周血 Th 亚群细胞因子表达的关系. 中华普通外科学文献（电子版）， 2014， 8（2）：116-120.

[14] Lee CM， Leung TK， Wang HJ， et al. Evaluation of the effect of partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients with thrombocytopenia. World J Gastroenterol， 2007（13）：619-622.

[15] Alzen G， Basedow J， Luedemann M， et al. Partial splenic embolization as an alternative to splenectomy in hypersplenism-single center experience in 16 years. Klin Padiatr， 2010（222）：368-373.

[收稿日期：2019-06-21]