2017—2018年某医院骨科和普外科围术期患者解热镇痛药物利用分析

陆 萍 倪东杰 郭良君 王 翔

中国人民解放军陆军第七十二集团军医院,313000 浙江 湖州

疼痛不仅给患者带来痛苦感觉，还可引起机体生理功能紊乱，甚至休克。术后急性疼痛是术后即刻发生的疼痛，如未及时处理控制，可能发展为慢性疼痛。现阶段，骨科及普外科应用局麻药、非甾体抗炎药、弱阿片、强阿片及多模式镇痛，其中解热镇痛药物最常见。此类药物品种繁多，价格悬殊，因此通过开展对解热镇痛药物的利用研究，促进合理用药，降低医药费用，提高医疗服务的质量和水平非常重要。本研究采用WHO药物利用研究(DUR)的定义和方法，对某医院2017—2018年骨科和普外科病人围术期解热镇痛药的应用情况进行统计分析，供临床合理用药参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

通过医院Rbase系统导出某医院2017—2018年骨科、普外科住院患者围术期使用解热镇痛药的数据，详细记录药品名称、规格、用量、金额等数据。

1.2 药物利用评价指标

数据导出为表格形式，由Excel 2007软件分析处理，用药频度(DDDs)、销售金额与DDDs 的排序比(序号比，B/A)、药物利用指数(DUI)为评价指标。

(1)药品DDD的确定： 限定日剂量(defined daily doses,DDD)，为药物治疗主要适应症时成人的每日常用剂量，只是一种技术性测量单位。本文所有药品DDD均在WHO网站(https://www.whocc.no/atc_ddd_index/)查询所得[1]。

(2)用药频度(DDDs)分析：DDDs=药品某段时间内的消耗量/该药的DDD值。可反映药品在临床上的使用频率，越大代表该药的使用频度越大，反之该药的使用频度越小，可以看出用药的流行趋势。

(3)销售金额与DDDs 的排序比(序号比，B/A)：B/A=某段时间药物的消耗金额序号/该药的DDDs序号。序号比可反映药物费用的合理性，序号比值越接近1，表示费用趋向合理，销售金额与用药人次同步性好。序号比值大的药品一般表明其价格便宜、使用率高、日用金额低；反之表明其价格较高、使用率低、日用药金额高。

(4)药物利用指数(DUI)分析：DUI=DDDs/用药总天数。通过DUI可以了解医生的用药习惯，估计用药可能出现的问题，评价用药的合理性。 DUI>1说明医生日处方量大于DDD； DUI<1说明医生日处方量小于DDD。

2 结果

2.1 镇痛药物销售金额

对骨科和普外科患者围术期使用解热镇痛药物金额进行分析，连续2年金额最大占比的是氟比洛芬(占全部药物金额的56.65%)，其次为丙帕他莫，最少的是布洛芬。其中丙帕他莫每年用药金额呈增长趋势，消耗金额排序从第三跃为第一。双氯芬酸、塞来昔布、布洛芬口服剂型销售金额一直较低，与医生惯用针剂有关。见表1。

表1 2017—2018年各季度解热镇痛药物销售金额及排序

2.2 镇痛药物用药频度DDDs

综合2017—2018年DDDs排序，总体异动较小。氯诺昔康、氟比洛芬、丙帕他莫分别为前3位，说明这3种药物是该医疗机构患者使用次数最多的药物，其DDDs值占全部研究药物DDDs总和的93.55%。丙帕他莫为对乙酰氨基酚的前体药物，氯诺昔康、氟比洛芬为非甾体抗炎药，以上两类药物通过不同的作用机制有效镇痛；普外科、骨科外伤病人较多，常见急性创伤痛，常见医嘱针剂较口服剂型可迅速缓解。见表2。

表2 2017—2018年各季度解热镇痛药物DDDs及排序

2.3 镇痛药物销售金额与DDDs 的排序比(B/A)

多数药物比值B/A在1左右，说明药品金额与使用次数同步性好，在全部药品中定价合理。氯诺昔康的比值B/A最大，说明药品价格相对便宜，减轻患者用药经济负担，在该医疗机构用药人数最多用药量最大的就是氯诺昔康。帕瑞昔布、丙帕他莫、氟比洛芬B/A序号比值<1，表明其价格较高、日用药金额高，是影响使用率的因素之一，建议在无禁忌情况下选用价格便宜药品，能口服尽量口服。见表3。

表3 2017—2018年各季度解热镇痛药物B/A汇总

2.4 镇痛药物利用指数(DUI)分析

DUI值接近1的镇痛药物：帕瑞昔布、塞来昔布，说明该药物处方日剂量合适。DUI值较小的为氟比洛芬、丙帕他莫及布洛芬，说明用药剂量偏小。尽管衡量疼痛控制是否合适的标准是患者自身感受而不是单纯的 DDD 大小，类似的情况见于氯诺昔康。连续2年氯诺昔康的DUI值均≥1.3，甚至达2.3，说明医生日处方量大于DDD。说明书记载常规起始剂量8 mg，如8 mg不能充分缓解疼痛，可加用一次8 mg，当天最大剂量为24 mg。医嘱明细显示，术后患者起始剂量一般为16 mg，24 mg也较常见，远超DDD值12 mg，虽未超说明书规定，但也超过WHO规定的12 mg/d剂量的大小。剂量宜小不宜大，大剂量用药时间宜短不宜长，这是用药的基本原则，因此氯诺昔康的DUI值偏大可能与此有关。大量使用加重患者经济负担，应予以控制管理。见表4。

表4 2017—2018年各季度解热镇痛药物DUI汇总

3 讨论

药物利用研究(DUR)是对药物在社会中的销售、分配、处方和使用的研究，是临床药学的重要分支，侧重于评价临床用药的合理性，是推动临床机构合理用药的有效途径[2-4]。由于数据提取难度较大，本文分析仅以普外科、骨科作为目标科室。研究所涉及镇痛药物所有DDD值均参照WHO 2019标准。该院2017—2018年镇痛药的使用量及用药金额总体上均呈逐年上升趋势，与国际趋势相符。同类文章较少，单从药物销售金额比较，氟比洛芬和丙帕他莫用量最大[5]，与药物剂型、药效及收治病种有关。DDD值为药物利用研究的基础，数值不同结论将差异巨大[6]，因此不同文献间的可比性大大降低。但是纵观药物利用研究的文章，无不是为了提高临床合理用药而分析大量数据，深挖数据异常背后的原因，及时予以示警管控。

NSAIDs被美国和欧洲多个国家的指南推荐为镇痛的基础用药，在预防性镇痛、多模式镇痛、患者自控镇痛(PCA)及加速康复外科(ERAS)应用中均占重要地位。非选择性NSAIDs的注射剂品种较多，临床应用也广，而选择性NSAIDs注射剂只有帕瑞昔布。所有NSAIDs药物均可用于患者术后轻、中度疼痛的镇痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。但有研究显示，非选择性NSAIDs在脑脊液中浓度低，术前使用非选择性NSAIDs的预防性镇痛效果尚存争议[7-9]。选择性COX-2抑制剂半衰期较长，可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，适宜于预防性镇痛[10-11]，降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率[12]。在临床药师的努力下，开展麻醉科与普外科、骨科合作，在无禁忌症患者中，术前半小时使用帕瑞昔布有利于减少术后镇痛药物使用。NSAIDs与阿片类合用具“阿片节省”效应，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。麻醉科与普外科、骨科达成共识：中小手术后镇痛单独使用NSAIDs或对乙酰氨基酚；与阿片类药物联合或多模式镇痛用于大手术镇痛或术后疼痛；术前给予良好的麻醉或神经阻滞与镇痛药[13]、硬膜外腔给药，术后全程镇痛。联合用药不仅可达到镇痛的协同作用还可以减少药物使用量，降低药物副作用，降低药品费用。

总之，从安全、有效、经济和适用的原则进行分析，该医疗机构 2017—2018年镇痛药物应用比较合理，但个别药物的选用还可以再优化，对不合理之处进行整改；建议在用药方案方面，参考指南和专家共识，结合临床的最新循证医学证据进行修正和完善。我们会继续对解热镇痛药进行缜密整理分析，现已根据研究结论，与麻醉科、普外科、骨科展开合作，争取制定出符合该院实际的镇痛药物使用原则，将结论转化为科学化合理用药的临床效益和社会效益。