法国公共卫生防疫监测体系及其国际抗疫合作*

周琳琳 甘筱青

（1法国普瓦提埃大学企业管理学院 法国波瓦夏朗；2九江学院 江西九江 332005）

2020年初，一场由新型冠状病毒（Covid-19）引发的疫情影响了中国无数人的生活。经过举国抗疫，中国的疫情得到了有效控制，但在全球范围内呈大流行趋势。笔者希望借鉴法国的公共卫生防疫监测体系，以期为中国公共卫生体系的建设提供参考。

流行病监测是一个收集、分析和解释有关特定卫生事件数据并通过正确的途径将其传播给需要的人，从而对规划、实施和评估公共卫生措施产生重要影响的学院过程［1］。法国现存的主要传染病监测分两种：传统疾病监测和现代智能监测。

1 传统疾病监测

法国卫生监控网络（Réseau Sentinelles）是卫生部主导的由多部门合作的传染病数据监控体系。它是一个由1314个分布在法国各地的全科医师（占全法国全科医师总数的2.1%）和116个自由职业儿科医生（占总数的4.3%）志愿组成的网络。其目的是对10项健康指标（9项传染病指标和1项非传染病指标）进行监测，而其成员医生被称为监控医生。此网络是于1984年创建，并由法国国家健康与医学研究院（INSERM）和索邦大学研究单位共同管理。

这套全国范围内的监控网络根据全科医生和自由职业儿科医生提供的临床数据，能实时收集，分析，预测和传播传染病数据。监控网络灵活简便，便于监控医生根据实时情况自由增加或删除所报数据。每周监控医生通过连接网络上传基于10项健康指标的临床数据。不同的原始数据指标能供人评估该疾病在各地的发展状况，也能评估全国范围内每周和每年的疾病发展趋势，为现在及未来的合理卫生政策提供数据支撑。（被调整后的每位监控医生申报的平均病例×全法全科医生总数）／法国总人口＝该疾病的发病率）。

自2014年起，监控网络通过与全国卫生署（ANS）、法国公共卫生（SPF）和全法病毒参照样本所（CNR）共同开展病毒学合作监测流感病例。主要目的是为了探究大型流感的病因。监测网络中流感症状：体温高于39°C，突然发作，伴有肌痛和呼吸道症状。

流感监测统计方式：根据全法全科医生自愿参与的监控及传输流感病例数据的来评估该段时间内流感的严重程度。

监控网络中的医生可以根据自己的专业诊断和空闲时间自由地申报病例到监控官网。因此需要“协调”不同的医生申报并将原始数据重新调整为以周为单位的监控数据，这就是原始数据的预处理。这项预处理包括计算每个医生的每周参与度以及每周的分配病例数。

在对数据进行预处理之后，可以分两个阶段估算每周发病率：首先根据网络医生的数据估算每位医生的平均病例数，然后根绝全法网络医生收集的数据外推估算出总病例数。允许进行外推的假设如下：

H1：参加监控网络的医生构成了全法医生的随机样本。

H2：医生通常会每周总体申报一次（假设他们节假日也会申报）。

在现实中，监控网络对国家发病率的估算是根据法国划分成行政区域的，而行政区域又可以划分为多个部门。因此，影响评估首先是按区域进行的，然后是全局的。因此是由部分到整体来评估发病率。

图1显示法国自1986年始每10万居民就诊的每周流感发病数。红色矩形表示流感爆发期，周期回归方程由因变量Y发病数和自变量t星期构成：

图1 1986-2020年流感发病图

式（1）中，k为绝对正数，μ为常数，α是线性项，k是调和数，βk和γk是周期项（k＝1对应于一年期，k＝2对应于两年期，...）。定义的时间段T为52周。后项∈（t）对应于残余误差。通过软件R根据最小二乘法来估计参数。

（1）实时疾病数据的使用。整理所得的数据置于网络平台上随时供公众查询，所有用户都能使用这些基础数据。在选择了健康指标后，用户可以下载相应的图表，疾病发展趋势。监控网络每月有20万的访问量，法国媒体（报纸、广播、电视频道、互联网）在流感、肠胃炎和水痘流行期间都会下载数据图表［2］。

（2）信息系统与生物统计学的优化。对收集到的数据进行分析需要使用统计方法，这些方法需要不断调整以提高其准确性。同样，必须定期优化信息系统，采用最新的信息技术。所有这些都需要开展研究，而这项工作与疾病监测有着内在的联系。

综上所述，传统疾病监测强调通过官方途径由医生根据临床数据主动或强制报备的体系，它的优点是正式，权威，数据可靠性高。显而易见的缺点是，时效低下，反应速度慢且成本高。

2 现代智能监测

根据世卫组织定义，智能监测是指有系统地收集，分析和交流数据信息旨在发现，验证，评估和调查健康事件和风险的早期预警体系。它强调简便灵活，并不是长时间监测某个趋势或死亡率，而是各个信息数据的会合。指标监测和事件监测是互补的，它们均对关键的早期预警功能做出了贡献，以实现快速且相称的响应。两者在收集的数据／信息的类型和过程方面都有内在的特性。指标监测是指由公共卫生专业人员根据其自身的特定计划用途定义了指标内涵，因此对数据和指标进行了开发，收集和例行报告。而事件监测的内容和形式并没有提前固定，信息内容是非结构，收集方式是灵活的。

智能监测涉及数据处理过程有4个步骤：原始数据／信息的检测，通过特定标准对原始数据的分类，警报信号的验证，分析风险与沟通。其中原始信息是指监测系统收集的在被鉴定为严重卫生事件前的任何数据；事件是指对人类健康有或可能有影响的任何事件；而警报是针对任何需要卫生当局实施防控措施的事件而言。详见图2。

图2 智能监测过程［3］

需要构建一套以公共卫生机构监测为主，其他相关事件监测为辅的综合智能监测系统，能够显著提高监测体系的灵敏性和时效性；并且能以最小的成本，最快的速度，最小的误差发出卫生警报，为政府管理者做出可靠的决策参考。

从一个病患从接触感染到最终确诊的过程中，可以看到病患会在这个过程中采取一系列的措施来改善自身的健康状态。而这些行动会通过其他指标反映出来，如果只是普通的疾病，这些微小的数据就会迷失在大数据的海洋里。而传染病的背景下，鉴于病患的数量会成指数增长等爆发模式，而这些侧面数据指标也会相应发出明显的异常信号。进而引起相关人员的注意。而越早的发现可能到来的疫情，越可能发现问题的源头，找出疫情的真正的原因，进而切断传染源，进而有效地控制潜在爆发的大流行病。

综上所述，智能监测主要指通过非正式渠道收集的跟传染病间接相关的数据，用以预估疾病的发展趋势和范围。它间接快速且成本低。但数据的正确性以及推断的科学性还有待进一步审核。

3 国际抗疫组织与法国的抗疫合作

近些年来比较活跃且有成效的国际抗疫组织与相关条例（框架）包括：

（1）GAVI（l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination，2000）是世界疫苗联盟，其使命主要为提升全球的疫苗注射率，为最贫穷的70多个国家儿童注射疫苗。

（2）GOARN（Le réseau mondial d’alerte et d’action enc as d’épidémie，2000），全球防疫抗疫组织：，是一种研究机构和研究网络之间的技术合作，主要部署人力和技术来确认和核实全球范围内的传染病，并以最快的速度采取行动。

（3）RSI（Le Règlement sanitaire international，2005），是一个跨国界具有法律束缚的以保护全球公共卫生安全的政治条例，它主要为了预估，预防，控制全球性传染病，并采取相应行动以保障全球商业和交通流通。

（4）PIP（Le cadre de preparation enc as de grippe pandémique，2011），是全球大流感预备框架，在大流感发生的情况下，改善预备和反击措施，主要包括：交换能引起大面积流感的病毒信息，如H5N1病毒等；分享疫苗和其他利益。如：

其中包括：①追踪；②隔离；③急救分类；④保护医护人员；⑤提醒医护；⑥安全转移可疑患者；⑦保证测试诊断；⑧根据诊断结果开展治疗；⑨确认密切接触者并采取措施；⑩跟踪观测治疗的医护人员。

为了便于开展与国际抗疫组织的合作，法国自2006开始，就开启了名为《危机管理及白衣计划》的项目，旨在提高在紧急卫生状态下自医院到国家层次的整个医疗体系的紧急准备和动员能力。该项目在随后的各大事件如埃博拉病毒，中东呼吸症病毒和寨卡病毒的侵袭后得到了更新和相应的调整。从最初的具体行动计划发展到了既能响应总体作战战略有能满足不同层次的地区行动。该项目也在2014年被更名为卫生体系应急组织部署（ORSAN）以应对不同的紧急卫生事件（SSE）如冠状病毒，呼吸道传染病毒等生化传染病都在其中。同时分别于2010年创建的卫生署（ARS）和2016年构建的地区医院联盟（GHT）也能积极配合紧急卫生状态下整个作战计划。卫生体系应急组织部署（ORSAN）能为全体公私立医疗机构提供具体的行动指挥和总体的方法指导。根据卫生事件的严重程度，医疗机构要提前准备，保证有效管理机构内部紧张状况，紧急开展内部动员，保障充足的医疗资源和人力来应对危机，同时也要能让医院提供正常的医疗服务。其中医院内部紧张状况主要包括：因传染病病人激增，床位不足和影响其他普通疾病住院病人等。法国对于新冠病毒疫情，早期停留在对国外疫情的关注上，国内的策略主要是“步步为营”，利用由卫生监控网络提供的数据预测疫情发展趋势和分配资源，降低疫情对公民经济生活的影响，其公共卫生防疫监测体系正经历着防控新冠疫情的实践检验，法国推动欧洲理事会采取了7项措施：［4］

（1）共享医疗物资（防护设备、呼吸机和试剂盒），建立首个医疗物资共同储备库，签署联合公共采购协议来购买个人防护设备。这也需要各国协调行动以提高产能……同时，对于出口到欧洲以外地区的物资，必须获得出口许可证。

（2）动员1.4亿欧元的预算来支持新冠肺炎疫苗的研发。

（3）齐心协力确保滞留在欧盟以外地区的欧洲公民能够回国。

（4）为欧洲内部的交通提供便利，不仅依靠内部边境的优先通道为供应物资和商品提供便利，尤其是医院、商店和工厂，还为必要的人员通行提供便利，尤其是边境工作人员或是需要回家的欧洲公民。

（5）欧盟以凝聚力政策的名义从预算中划拨370亿欧元来应对危机。

（6）通过放宽国家援助方面的标准来支持企业和员工。

（7）暂缓施行《稳定与增长公约》，使欧盟成员国在疫情大流行的情况下可以不遵守预算规定。

疫情发生以来，中国国家主席习近平与法国总统马克龙多次通话，互相介绍了双方疫情防控的形势，互相表达关注与支持援助。在3月23日两国元首的通话中，习近平主席强调中法共同肩负着维护国际和地区公共卫生安全的艰巨责任，双方应精诚合作，推进联合研究项目，加强国境卫生检疫合作，支持世卫组织工作，共同帮助非洲国家做好疫情防控，努力打造卫生健康共同体。马克龙总统由衷感谢中方提供的宝贵支持和帮助，表示法方愿同中方开展双边卫生合作，并共同推动各方在二十国集团、世卫组织等多边框架内加强合作，携手战胜疫情，应对疫情给世界经济带来的冲击。［5］

4月14日，特朗普政府宣布美国将调查世界卫生组织在这次新冠肺炎疫情中的处理方式是否得当，期间暂停对世界卫生组织拨款，引来惊诧和批评。各国表达出一个普遍共识：流行疫病大敌当前，世卫组织的行动能力应该被加强而不是削弱。4月16日的七国集团（G7）领导人就新冠肺炎疫情举行视频会议上，法国总统马克龙强调，国际社会有必要针对新冠肺炎疫情采取富有雄心且协调一致的应对措施。马克龙表达了对世界卫生组织的支持，并强调世界卫生组织应发挥核心作用，要与各国、各国际机构以及专门致力于疫苗研发、卫生以及卫生体系强化的有关项目保持密切联系。5月18日，第73届世界卫生大会在日内瓦开幕，马克龙总统在视频会议讲话中强调：绝对的、唯一的重要优先事项就是战胜此次大流行病，并提出通过欧盟“卫生战略”来加强卫生战略主权、在欧盟层面设立雄心勃勃的“复苏基金”，以促进团结和经济增长等措施。［6］

新冠疫情的全球流行尚未得到有效遏制，国际抗疫合作任重道远。人们需要举世团结一致，共同抗击这场大流行病，建立更健康、更安全、更公平的世界，造福全世界人民。