富血小板血浆联合糖皮质激素/局部麻醉药序贯注射治疗关节突关节综合征的疗效观察*

吴九平 杨利丽 张 郡 周京京 王景宏 田海清 杜珍武 刘钦毅△

（1吉林大学第二医院骨科医学中心脊柱外科，长春130041；2郑州大学第一附属医院影像医学科，郑州450000）

关节突关节综合征是由脊柱关节突关节病变导致的一类以腰背部疼痛为主要表现伴有或不伴有下肢近端放射性疼痛的临床综合征，其最常见的发病部位为胸腰段脊柱[1]。其临床特点多表现为腰背部疼痛反复发作，迁延不愈，严重影响病人的日常生活与工作[2]。如何缓解和根治关节突关节综合征导致的腰背部疼痛一直是临床工作的难点。

目前国内外对关节突关节综合征的发病机制尚不明确，多数研究者认为关节突关节退变性关节炎及其后期导致的关节结构改变是其发病的主要原因[3]。临床上治疗胸腰椎关节突关节综合征的主要方法包括药物治疗、物理理疗、关节注射治疗、射频神经毁损以及创伤性关节突关节置换等，其中关节注射和射频神经毁损是目前临床上认为最有效的治疗手段[4～6]。然而上述治疗手段均存在治疗效果不确定或者疗效持续时间短等缺点，因此探索一种针对关节突关节综合征更加安全有效的治疗方法迫在眉睫。

本研究在前期临床研究中发现，自体富血小板血浆(platelets-rich plasma, PRP)精准介入注射能有效治疗腰椎关节突关节综合征，缓解腰背部及下肢近端疼痛，提升腰椎功能，尤其在中后期疗效观察中效果良好，但在治疗前期，其疗效往往不及传统糖皮质激素+局部麻醉药物注射疗法[7,8]。因此，本文创新应用PRP联合糖皮质激素/局部麻醉药的序贯注射疗法治疗胸腰椎关节突关节综合征，观察该联合疗法在治疗中早期和中后期的临床疗效差异，旨在为关节突关节综合征病人的临床治疗提供更加安全、有效的新方案。

方 法

1.一般资料

选取在我院骨科门诊就诊，经过严格纳入标准和排除标准的筛选的胸腰椎关节突关节综合征病人61例作为研究对象。

纳入标准：①慢性腰背部疼痛超过3个月，伴有或不伴有臀部、腹股沟部及大腿疼痛，范围不超过膝关节，弯腰、侧向弯腰及旋转等活动后该疼痛加重，且保守治疗无效；②按压脊柱关节突关节层面出现局灶性疼痛；③无神经根或脊髓卡压受损表现；④影像学显示关节突关节结构改变，如关节间隙变窄，骨赘增生，关节肥大，软骨下硬化，骨畸形等；⑤长期久坐或重体力等职业病史；⑥所有病人均自愿参与本研究，并签署治疗知情同意书。

排除标准：①低程度腰背痛或下肢痛，直立体位腰背痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分＜ 4分；②既往胸腰椎手术史或胸腰椎关节突关节局部有创治疗史；③局部麻醉药、糖皮质激素、造影剂以及血液衍生物过敏或不耐受等情况；④局部或全身系统的感染、凝血功能障碍、怀孕或身体状况极差等不适合局部注射治疗等情况。采用随机分组方法将所有病人分为四组：对照组（15例）、糖皮质激素/局部麻醉药注射组（15例）、PRP注射组（15例）、联合序贯注射组（16例）。

2.自体PRP制备

参照相关研究报道[7,8]，采用二次离心法制备自体PRP。根据治疗关节数目，采集静脉血，保存于枸橼酸钠抗凝管中。200×g离心10 min，取中上层血小板和血浆成分。之后400×g再次离心10 min，吸取中间层血浆成分，即为自体PRP。

3.治疗方法

所有病人均在疼痛明显时参与本研究，对照组病人接受间断性塞来昔布口服止痛药（每日2次，每次200 mg）的治疗方案，病人主观感觉疼痛难以耐受时应用，病人主观感觉疼痛不会影响其正常生活时停用。剩余3组病人参照相关研究[7,8]，X线引导下行关节突关节腔内精准介入注射或关节突关节周围浸润注射治疗。具体步骤如下：病人俯卧位，腹部垫高，尽量打开关节突关节间隙；C形臂定位，旋转至倾斜位，显示关节突关节间隙最明显时，固定C形臂；穿刺点为C形臂射线方向与皮肤相交处；常规消毒，逐层浸润麻醉，X线引导辅助下，21G腰椎穿刺针沿C形臂射线方向进入关节突关节间隙，穿过关节滑膜囊时可有轻度突破感，在关节间隙内旋转穿刺针可稍感阻力；确认针尖位置后，糖皮质激素/局部麻醉药注射组病人每个病变关节突关节注射0.5 ml复方倍他米松/ 0.5%利多卡因混合液 (4:1)，PRP注射组接受0.5 ml自体PRP，联合序贯注射组先注入0.25 ml复方倍他米松/ 0.5%利多卡因混合液后再注入0.25 ml自体PRP。如关节突关节退变特别严重或间隙非常狭窄，可选择在病变关节突关节周围浸润注射治疗药物（见图1）。注射完毕后，平稳退针，确认无急性出血、神经损伤、过敏等严重并发症，注射治疗后建议休息1周。

4.疗效评价

于治疗前、治疗后30分钟、1周、1月、3月、6月进行疗效观察评价，评价内容有：腰背部VAS（包括直立状态和弯腰状态），腰椎功能Oswestry功能障碍指数(oswestrydisability index, ODI)，Roland-Morris功能障碍调查表 (RMQ)，治疗后6月的改良MacNab评分以及感染、排斥反应、神经损伤等相关并发症发生情况。

图1 (A) X线引导下小关节腔内精准介入注射(B) 关节突关节周围浸润注射治疗

5.统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，t检验或方差分析进行统计比较，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较

各组病人一般资料组间无显著统计学差异（P＞0.05，见表1）。

2.腰背部疼痛VAS比较

除对照组外，剩余三组病人顺利完成X线引导下的关节突关节腔内精准介入注射或关节突关节周围浸润注射治疗。所有入组病人完成治疗后6个月的完整随访。无论是直立状态还是弯腰状态，对照组病人保守方案治疗后腰背部疼痛均无明显缓解；而糖皮质激素/局部麻醉药注射组在治疗后30分钟、1周、1月的中早期和PRP注射组在治疗后1月、3月、6月的中后期腰背部疼痛缓解明显，与治疗前比较，VAS具有统计学差异(P＜ 0.05)。联合序贯注射治疗组则在治疗的全程均有良好的疼痛减轻效果，无论与对照组还是与治疗前情况比较，VAS差异都具有统计学意义（P＜ 0.05，见表2）。

3.腰椎功能评价（ODI和RMQ评分）

在腰椎功能评价中，对照组病人经保守治疗后腰椎功能未见明显改善。糖皮质激素/局部麻醉药注射组在接受相应治疗后，腰椎功能（无论ODI还是RMQ评分）均有良好提升，但中早期（治疗后1周、1月）功能恢复好于中后期(治疗后3月、6月)。而PRP治疗组接受PRP注射治疗后1个月开始，腰椎功能才出现显著改善(P＜ 0.05)。与治疗前相比，联合序贯注射组无论在治疗的中早期还是中后期，腰椎功能均有显著恢复(P＜ 0.05)，与对照组相比，腰椎功能也改善明显（P＜ 0.05，见表3）。

表1 病人一般资料比较()

表1 病人一般资料比较()

病变部位（例）男 女 下胸椎 腰椎对照组 15 7 8 55.5±11.1 14.2±8.1 1.9±1.1 4 11糖皮质激素/局麻药注射组 15 6 9 54.6±10.8 15.3±8.7 2.0±1.0 3 12 PRP 注射组 15 8 7 54.2±11.0 16.8±9.0 1.9±1.0 2 13联合序贯注射组 16 7 9 56.3±10.9 15.4±9.1 1.8±0.8 3 13分组 例数性别（例) 平均年龄（岁）平均病程（月）平均治疗关节数

4.改良MacNab评分

四组病人分别接受不同方案治疗后6个月，进行改良MacNab评分评价病人对疗效的主观感受，PRP治疗组(73.3%)和联合序贯注射组(75.0%)病人对治疗的主观满意程度远高于对照组(20.0%)和糖皮质激素/局部麻醉药注射组(53.3%)，证明PRP注射和联合序贯注射在治疗中后期有更佳的治疗效果。而结合VAS和腰椎功能评分结果分析，发现糖皮质激素/局部麻醉药注射治疗在治疗中早期效果良好，而随着时间的延长，其疗效逐渐减弱（见表4）。

5.相关并发症发生情况

所有病人在治疗期间，均未出现感染、排斥反应、神经损伤等相关并发症。

表2 治疗前后病人直立状态(A)和弯腰状态(B)腰背部疼痛VAS比较()

表2 治疗前后病人直立状态(A)和弯腰状态(B)腰背部疼痛VAS比较()

*P ＜ 0.05，与同组治疗前相比；#P ＜ 0.05，与对照组同一时间点相比

(A)直立状态 治疗前治疗后30 分钟 1周 1月 3月 6月对照组 6.6±1.1 5.9±0.8* 6.3±0.9 6.5±1.1 6.2±1.1 6.4±1.0糖皮质激素/局麻药注射组 6.6±1.1 3.2±1.0*# 2.9±0.8*# 3.5±0.9*# 5.0±1.3*# 5.6±1.4*#PRP 注射组 6.5±1.0 6.4±0.6 6.2±0.7 5.2±0.8*# 4.5±1.1*# 4.2±1.1*#联合序贯注射组 6.6±1.2 3.6±1.0*# 3.3±0.8*# 3.7±1.0*# 4.1±0.8*# 4.0±1.0*#治疗后30分钟 1周 1月 3月 6月对照组 7.8±1.1 7.2±1.4 7.3±0.9 7.0±1.1* 7.0±1.0* 6.8±0.9*糖皮质激素/局麻药注射组 7.5±1.0 3.8±0.7*# 3.7±0.8*# 4.3±1.1*# 5.7±1.1*# 6.2±1.1*#PRP 注射组 7.4±1.2 6.8±0.7 6.6±0.7*# 5.6±0.8*# 5.0±1.1*# 4.7±0.9*#联合序贯注射组 7.6±0.9 4.0±1.2*# 3.7±1.1*# 4.2±1.0*# 4.5±1.2*# 4.3±1.2*#(B)弯腰状态 治疗前

表3 治疗前后病人ODI (A)和RMQ (B) 评分比较()

表3 治疗前后病人ODI (A)和RMQ (B) 评分比较()

*P ＜ 0.05，与同组治疗前相比；#P ＜ 0.05，与对照组同一时间点相比

治疗后1周 1月 3月 6月对照组 62.4±12.3 58.9±11.5 60.9±14.0 59.3±13.3 59.7±12.4糖皮质激素/局麻药注射组 62.5±12.9 28.6±8.4*# 31.5±10.0*# 44.0±15.1*# 51.7±17.5*#PRP 注射组 62.4±10.6 58.4±8.3 48.9±7.8*# 42.8±12.5*# 39.6±11.9*#联合序贯注射组 63.3±11.6 28.8±7.0*# 33.4±10.3*# 37.4±9.0*# 36.9±9.7*#(A) ODI评分 治疗前治疗后1周 1月 3月 6月对照组 16.6±2.7 16.0±1.7 15.7±1.9 15.4±2.0 15.5±2.2糖皮质激素/局麻药注射组 16.5±2.1 7.4±3.0*# 8.8±3.2*# 13.0±3.7*# 14.4±3.6*PRP 注射组 16.6±2.4 15.6±1.8 14.4±1.7* 12.4±2.1*# 11.8±2.7*#联合序贯注射组 16.5±2.0 9.5±2.9*# 10.4±3.4*# 11.2±3.1*# 11.2±3.3*#(B) RMQ评分 治疗前

表4 治疗后6个月病人改良MacNab评分比较

讨 论

慢性腰痛约占所有门诊量的2%，其反复发作、迁延不愈严重影响人类身心健康[2]。早期关于慢性腰痛病因的研究主要集中于腰椎间盘病变，随着研究的深入，研究者逐渐发现，胸腰椎脊柱关节突关节也是导致慢性腰痛的重要病因之一。目前研究显示，至少15%～52%的慢性腰痛病人病因来源于脊柱关节突关节的病变[9,10]。胸腰椎关节突关节综合征的治疗方法多种多样，但脊神经背内支去神经毁损术和关节突关节局部注射治疗是目前最重要的两种治疗手段[5,6]。

PRP是自体外周血经梯度离心获得的含有正常生理浓度数倍血小板的血浆，其富含大量生长因子、细胞因子以及生物活性蛋白等[11]，因其来源于自体、取材创伤小、制备方法简便、却具有巨大的物理学治疗潜能等优点，被广泛用于机体组织再生与修复、抗炎治疗和功能重建等领域[12]。目前，PRP在临床广泛应用已有接近20年的历史，是一种相对安全有效的自体生物制剂，其巨大的生物治疗潜能将在未来得到进一步的开发利用。既往研究表明，PRP在退变性疾病如骨关节炎、软组织退变等中应用，能有效缓解疼痛并进一步修复退变组织[13,14]。阮玉婷等[15]总结富血小板血浆在慢性疼痛中的应用及机制研究，认为PRP缓解神经病理性疼痛的机制有：①血小板释放因子的抗炎、修复作用；②降低神经元过度兴奋；③活化血小板、募集细胞释放酶溶解坏死组织、促进愈合；④PRP促进轴突再生及靶组织神经重支配。

在前期创新应用自体PRP关节突关节腔内精准介入注射治疗腰椎关节突关节综合征的研究中发现，相对于传统经典的局部麻醉药和糖皮质激素混合药物，自体PRP能有效缓解腰背部疼痛，提升腰椎功能，尤其在治疗的中后期，效果更加显著。然而，在治疗的前期，其疗效往往不及局部麻醉药和糖皮质激素的混合药物[7,8]。因此在本研究中，应用PRP联合糖皮质激素/局部麻醉药序贯注射疗法治疗胸腰椎关节突关节综合征，以期实现在治疗全程的良好效果。结果显示，相对于对照组，糖皮质激素/局部麻醉药注射组、PRP治疗组和联合序贯治疗组均可有效缓解疼痛，在治疗的中早期1个月，联合序贯治疗组直立状态和弯腰状态下的VAS分别为3.7±1.0和4.2±1.0，远好于PRP治疗组的5.2±0.8和5.6±0.8；而在治疗的中后期6个月，联合序贯治疗组直立状态和弯腰状态下的VAS分别为4.0±1.0和4.3±1.2，也远好于糖皮质激素/局部麻醉药注射组的5.6±1.4和6.2±1.1。而在腰椎功能ODI和RMQ评分，也存在同样的趋势。在改良MacNab评分主观评价结果中也显示，PRP治疗组(73.3%)和联合序贯注射组(75.0%)远高于对照组(20.0%)和糖皮质激素/局部麻醉药注射组(53.3%)，说明PRP治疗组和联合序贯注射组的中长期疗效更佳。PRP长期治疗效果要优于糖皮质激素的结论，在既往PRP治疗膝关节骨性关节炎以及肱骨外上髁炎的研究中也同样出现[16～18]。糖皮质激素抑制炎症和疼痛递质是其治疗疼痛的主要作用机制，其短期作用往往更佳；而PRP富含高浓度血小板和各类生长因子能有效促进了机体组织修复与再生，因此长期疗效优良。因此，基于相关文献和既往研究基础，结合糖皮质激素的短期疗效和PRP的长期疗效，联合序贯应用糖皮质激素和PRP，结合两者优势是一种更理想的治疗方法。

综上所述，针对胸腰椎关节突关节综合征的治疗，相对于单一的PRP注射治疗和糖皮质激素/局部麻醉药注射治疗，PRP联合糖皮质激素/局部麻醉药序贯注射疗法在治疗全程均能有效缓解腰部疼痛，具有良好疗效，是一种值得推广的临床治疗技术。