多通道微创经皮肾镜取石术应用于铸型肾结石患者临床治疗中的效果观察

黄富松

（重庆市云阳县人民医院，重庆 404500）

0 引言

肾铸型结石是肾结石中一种比较罕见的类型，该种结石占据大部分的肾盂并且除此之外结石棱角不同程度的进入肾盏，治疗难度较大，病程一般较长，并且不可耽误，一旦贻误病情会有可能发展成肾衰竭，甚至最终引发尿毒症。因此找到一种能有效治疗肾铸型结石的治疗方法是广大医务工作者努力的方向之一。现阶段治疗肾铸型结石一般是采用多通道微创肾镜取石术或者肾盂肾实质联合切开取石术，为了解多功能微创肾镜取石术的治疗效果，本研究选取分别接受多通道微创肾镜取石术和肾盂肾实质联合切开取石术治疗的肾铸型结石患者以对照实验的方式分析其应用效果，具体如下[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料。随机选取2017 年2 月至2019 年2 月在我院接受治疗的150 例患有慢性萎缩性胃炎的患者的病例资料，将其根据入院治疗时间分为两组，实验组为75 例采用多通道微创肾镜取石术进行治疗的患者，对照组为75 例采用肾盂肾实质联合切开取石术治疗的患者。其中对照组年龄33-75 岁，平均（49.34±4.7）岁；实验组年龄31-76 岁，平均（50.34±5.2）岁。所有患者入院前签署协议书，配合治疗，具有明确的意识，没有恶性肿瘤、器官严重损伤、精神疾病患者，所选取的患者均经过临床诊断，符合诊断标准，且在基本资料上无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）

1.2 方法。所有患者在手术之前都进行尿常规、血常规、粪常规检验并进行中段尿培养，对于同时出现尿路感染的患者要现选用敏感抗生素进行3-5 天的治疗。手术前，两组均接受常规检查，如粪便，尿液和血液。如果患者有尿路感染，应使用高效抗生素治疗3-5 天。对照组：经腰肋部肾实质切开取石手术。术前进行硬膜外麻醉，选择第11 肋和12 肋间进行切口，术后肾窦完全暴露。在进行止血后，给予静脉输注肌酸酐以保护肾功能，然后阻断肾蒂，并且施用无菌冰水进行降温。清洁结石部位，切开肾囊，分离肾实质，选择肾门的中点，暴露肾盂。根据成像结果，明确肾实质的切口部位。必要时，通过B 超引导发现结石的位置。取出结石后，缝合肾囊和肾盂，手术完成后，放置双J 管。

1.2.1 实验组手术方法：对组内患者进行硬膜外麻醉，先建立人工肾积水，之后患者要取俯卧位，在其下腹位置适度垫高，在X 线辅助定位下C 臂逆行泛影葡胺，显示出患者肾脏状态，根据患者实际情况选择肾盏于11 肋间穿刺肾脏，穿刺位置至目标肾盏之后，置入J 型硬导丝，而后退针，以F18-22 筋膜扩张器将通道扩张，置入套鞘，找到结石位置。以超声系统联合气压弹道碎石，将碎石钳出干净，并用X 线透视观察碎石清理状况。在碎石清理干净后放置F5 双J 管，七天拔除肾造瘘，一个月后拔除双J 管[2]。

1.2.2 对照组手术方法：对患者行硬膜外麻醉，患者取侧卧位，，于第十一根肋间切口进入，将肾脏、输尿管上端、深静脉、肾动脉游离，将肾窦内肾盂暴露。肾门后上端接触后段动脉搏动后阻断，显示出后肾段缺血区域。将肌酐以静脉滴注的方式滴入，以保护肾功能，而后将肾蒂阻断，以无菌冰盐水降温肾周。根据结石位置于肾后段间区将肾包膜放射状切开，使肾实质分离，在肾门中点将刀柄插入，尽量切开。然后切入肾窦，使肾盂和肾小盏漏斗部暴露。根据肾影像确定肾实质切口位置，从而方便之后取结石。在确定取石完全后将肾包膜及肾盂缝合。手术结束时在患者肾盂内置双J 管，肾盂造瘘管以及肾周引流管同样留置，在两周后拔除肾造瘘管，一个月后拔除双J 管。两组患者均在手术之后进行结石复查，若有残留行二期手术取石。手术后使用抗生素进行治疗，保持3-5 天，根据患者实际情况口服药物菌石通。患者要定时复查以确定结石复发与否[3]。

1.3 观察指标。对两组平均手术时间、肾造瘘管留置时间、并发症发生率及手术出血量术中及术后相关情况进行统计。观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、肾造瘘管留置时间、并发症发生情况，并进行对比，由医护人员进行记录[4]。

1.4 统计学分析。将实验组与对照组两组所得数据录入到统计学软件SPSS 20.0 中，将P＜0.05 差异记为统计学显著差异[5]。

2 结果

2.1 对两组患者的平均手术时间、肾造瘘管留置时间、并发症发生率、手术出血量以及住院花费进行统计，结果显示实验组患者平均手术时间、肾造瘘管留置时间、并发症发生率及手术出血量均低于对照组，但其花费相对较高，P＜0.05，具有统计学意义，具体见表1。

表1 两组具体情况对比

手术时间、出血量等比较：通过研究发现，观察组的手术时间、术中出血量、住院时间和肾造瘘管留置时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、出血量等比较

表2 两组患者手术时间、出血量等比较

组别 手术时间 术中出血量 住院时间 肾造瘘时管间留置对照组 104.42±11.46 84.19±7.16 9.03±1.18 7.43±0.52观察组 152.93±7.95 169.64±9.78 15.18±2.05 14.19±1.20 t 24.59 49.85 18.37 36.55 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并发症患者。在观察组中，只有一名患者出现热疗，并发症发生率为2.0%；对照组7 例高热，3 例胸膜病变，2 例气胸，2 例大出血，发生率为14.00%。两组之间的差异具有统计学意义（χ2=4.89，P＜0.05）。

3 讨论

多通道微创经皮肾镜取石术作为一种新兴的微创碎石术，与开放手术相比，并发症发生率低，出血少，创伤小，对肾结石的治疗有显着疗效[6]。然而，经皮通道的建立对穿刺点定位有很高的要求，可以使用CT 和超声辅助定位。多通道微创经皮肾穿刺在穿刺时，应优先采用后内侧，为肾结石的去除提供便利，为去除更多结石提供条件。另外，除经皮肾镜取石，还有很多种方法进行碎石，包括双导管超声碎石术，气压弹道碎石术等。其中，气压弹道碎石术是理想的，可以有效缩短手术时间[7]。

早期经皮肾镜检查需要将经皮肾通道扩张至F26～F36，以便切除结石，这可能导致肾盂颈部损伤甚至大出血[7]。后来的研究逐渐改进了限制经皮肾入路F14-F16 的方法，取得了巨大的成功，进一步减少了肾脏病的创伤和并发症[8]。然而，该方法的视野相对有限，操作时间延长，并且石材去除率低。曾国华等。将通道改为F18-20，手术时间缩短至较短时间，手术并发症较少。本研究中使用的经皮肾脏工作通道F18-22具有理想的操作通道，可以通过输尿管镜或肾造瘘术进行手术。术中并发症发生率低，手术时间缩短[8]。

建立经皮通路的关键是穿刺点的定位，通常由X 射线，超声波和CT 辅助。作者在临床工作中观察到，在X 射线辅助定位下，整个肾脏肾盂的分布和方向优于B 超。对于铸石，它可以放置在X 射线下。根据肾盂的布局，选择更合理。肾盂穿刺实现更高的结石移除速率，并且对患者的辐射损伤最小且可忽略不计。在这项研究中，经皮肾镜取石组的150 名患者接受了X 射线辅助定位穿刺。穿刺优于后组中段，输尿管硬镜可以有较大的摆动范围，可以去除更多的肾结石。在穿刺时，中间骨盆的踝部需要沿肾盂的中心轴穿刺以及较少的出血并发症。

经皮肾镜取石术治疗砾石的方法多种多样，包括气压弹道碎石术，超声碎石术，双导管超声碎石术等。气压弹道碎石术对大块结石效果好，手术时间短。是目前使用的砾石方法。在这项研究中，超声波气动弹道碎石机用于超声碎石术与气动弹道碎石术相结合。简单的超声碎石术适用于较小的结石，气动弹道碎石首先应用于较大的结石。在分离成较小体积的结石后，使用超声碎石术进一步粉碎结石。铸造肾结石涉及多个肾盂，视野有限。通过经皮肾镜取石术很难实现与穿刺通道平行的肾盂，这也是影响第一阶段清除率的主要因素。对于难以去除的铸造肾结石，不可能追求高清除率并强行移除肾盂，这可以建立多个去除石块的通道，有效地减少肾脏组织过度振荡肾脏造成的损伤，但它是不建议建立超过3 个或更多。通道以避免加剧肾脏损害的程度。在本研究中，经皮肾镜取石组86 例患者接受双通道切除102 例（69.77%），48 例（30.23%）接受三通道治疗。所有患者均获得满意疗效，肾功能恢复良好。

以出血量小、手术时间短、治疗效果好得到无数医师和患者的的认可，今后的发展前景十分广阔。铸型肾结石作为肾结石中比较特殊且最难治疗的一种，多年来困扰了无数医务人员，随着微创碎石手术的开展，铸型肾结石的手术方式也面临革新，为研究其治疗效果，本研究选取150 例患者进行试验，通过对照实验发现，多通道微创经皮肾镜取石术的平均手术时间、肾造瘘管留置时间、并发症发生率及手术出血量均低于肾盂肾实质联合切开取石术，但其花费稍高，但显然其优势更大。因此可以得出结论：多通道微创经皮肾镜取石术在铸型肾结石中应用效果较好，可以作为理想的手术方法推广使用。