老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的影响因素

孔天天 谢齐林 王松 杨勤 丁定翔

(安顺市人民医院骨一科，贵州 安顺 561000)

胫骨属于人体重要的负重骨骼，具有行走及负重功能，其位置浅表，极易因外力压迫而发生骨折〔1〕。胫骨干骨折是一种常见的骨折类型，其发生率占全身骨折的12%〔2〕。近年来，随着交通运输业不断发展，骨折发生率也在不断上升，骨折愈合延迟甚至不愈合是骨折患者术后最常见的并发症，对于胫骨干骨折不愈合患者往往需要二次或多次手术，不仅影响患者身心健康，降低其生活质量，还将增加患者经济负担〔3，4〕。因此，明确闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的影响因素十分关键。本研究主要分析老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取43例安顺市人民医院2016年1月至2019年6月收治的老年闭合性胫骨干骨折患者，男19例，女24例；年龄60～86〔平均(73.28±5.46)〕岁；其中走路摔伤29例，车祸伤7例，高空坠落伤4例，其他3例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2入选标准 纳入标准：①均为闭合性胫骨干骨折患者，且行手术治疗者；②年龄≥60岁；③经影像学检查可见胫骨干骨折，且未累及关节面；④为首次骨折；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等功能不全者；②伴有陈旧性骨折；③合并胫腓骨骨折外其他骨折类型；④病理性骨折患者；⑤依从性较差者。

1.3方法 统计患者性别、年龄、骨折部位、骨折形态、受伤机制、移位情况、复位方式、固定方式、营养状况、非甾体类消炎药物使用情况、糖尿病史、吸烟史、总胆固醇水平、三酰甘油水平等，其中营养状况通过贫血情况、白蛋白水平、淋巴细胞水平体现。术后骨折愈合不良标准：骨折史至少9个月，且连续3个月在影像学上无骨折愈合趋向，符合术后骨折愈合不良标准的纳入愈合不良组，否则纳入愈合组。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、t检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1影响老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的单因素分析 愈合不良组近端骨折、未发生移位、低能损伤、闭合复位、钢板固定、无贫血、白蛋白水平≥35 g/L、淋巴细胞水平≥1.5×109/L、无糖尿病史及无吸烟史发生率较愈合组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、骨折形态、非甾体类消炎药物使用情况、高总胆固醇血症及高三酰甘油血症发生情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2影响老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的多因素分析 多因素Logistic回归分析显示，患者中/远端骨折、移位、高能损伤、切开复位、髓内钉固定、贫血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴细胞水平<1.5×109/L、糖尿病史及吸烟史均是影响老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 影响老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的单因素分析〔n(%)〕

表2 影响老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的多因素分析

3 讨 论

胫骨干骨折愈合属于复杂的生物学过程，多涉及力学、细胞及生长因子等一种甚至多种危险因素共同作用在骨折端，影响骨折愈合全过程，包括各个环节、细胞、因子等，进而诱发骨折不愈合〔5，6〕；此外，胫骨干骨折不愈合的发生与胫骨解剖特点也存在密切联系，胫骨体前及内侧覆盖仅依靠皮肤，经体表即可触及，受伤时作用力极易作用于胫骨，进而引发骨折〔7，8〕。

本研究结果显示，老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的发生与患者中/远端骨折、发生移位、高能损伤、切开复位、髓内钉固定、贫血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴细胞水平<1.5×109/L、糖尿病史及吸烟史密切相关〔9，10〕。影响老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的多种危险因素可分为可控因素与不可控危险因素，具体分析如下：(1)可控因素：①复位方式：闭合性胫骨干骨折手术复位方式包括闭合复位与切开复位两种，本研究发现切开复位不愈合率较闭合复位高，这可能因复位方式不同对骨折端血运所产生的影响不同有关，切开复位主要针对骨折解剖，但操作过程中可能对骨折端周围软组织及骨膜造成损伤，还可能损伤胫骨干穿支动脉及滋养动脉，破坏骨折端血运及周围软组织，影响切口愈合，还将增加感染风险〔11，12〕；②固定方式：髓内钉固定与钢板固定是闭合性胫骨干骨折常用的固定方法，本研究发现钢板固定不愈合率较髓内钉固定高，可能与钢板固定对胫骨干骨折端微环境造成影响有关，而髓内钉固定不会对骨折端造成较大损伤，且髓内钉可贯穿髓腔，其产生的轴向作用力，可均匀作用于骨折端，还可形成骨折端局部微环境，与钢板固定相比优势明显，尤其是新型交锁髓内钉的应用，进一步降低骨折不愈合发生率〔13〕。徐勃兴等〔14〕研究指出，髓内钉固定患者骨折愈合时间较钢板组短，提示髓内钉固定可促进骨折愈合。③营养状况：通过是否贫血、白蛋白水平及淋巴细胞水平体现患者营养状况，将贫血、白蛋白水平<35 g/L及淋巴细胞水平<1.5×109/L评定为营养状况不佳。骨折愈合过程属于骨形成及骨吸收过程，所需营养物质较多，本研究发现贫血、白蛋白水平<35 g/L、淋巴细胞水平<1.5×109/L胫骨干骨折不愈合发生率较无贫血、白蛋白水平≥35 g/L、淋巴细胞水平≥1.5×109/L显著高，其中贫血者骨折不愈合发生因素在于，血红蛋白携氧能力的主要作用是为骨折愈合过程中机体新陈代谢及耗氧量增加提供补给，若血红蛋白含量减少，新陈代谢也随之受到影响，进而影响骨折愈合；白蛋白水平≥35 g/L患者胫骨干骨折不愈合原因在于，白蛋白的主要作用是保持血浆胶体渗透压恒定，提升血容量稳定性，改善胫骨干骨折端血供情况；白蛋白还可结合机体内多种有机物及无机离子，随后形成复合物，在骨折端物质转运过程中发挥重要作用，而一旦白蛋白水平发生变化，将影响骨折愈合〔15〕。淋巴细胞水平与骨骼重塑密切相关，其可释放干扰素，可造成破骨细胞钙吸收能力改变，并影响骨形成及骨吸收，进而延迟骨折愈合〔16〕；④糖尿病：糖尿病的发生往往伴随正常组织糖代谢改变，对胫骨干骨折愈合进程产生一定影响，长期处于高血糖状态将影响成骨细胞增殖及分化，进而影响成骨细胞矿化质量；与此同时，高糖环境下还将使破骨细胞活性发生改变，促进软骨吸收，影响新骨骨痂生产，延长愈合时间；胰岛素可有效提升软骨细胞及成骨细胞分裂增殖能力，促进软骨基质形成，加快骨折愈合，而糖尿病患者若出现胰岛素生产不足，将降低骨胶原生成量，改变骨胶原种类，进而造成骨折不愈合；动物研究指出，胰岛素干预治疗后可显著提高骨折部位细胞因子的水平，促进成骨细胞增殖和骨折愈合〔17〕。⑤吸烟：烟草中的尼古丁吸入人体后可影响骨折端周围血运，烟草中的成分一氧化碳还可结合血红蛋白，使组织氧浓度降低，进而影响骨折愈合。烟草吸入后还将损伤患者的血管内皮细胞，影响组织血运灌注，于骨折处形成纤维沉积物，影响骨折愈合。(2)不可控因素：①骨折部位：骨折部位、是否移位与胫骨干骨折不愈合密切相关，本研究发现中/远端骨折、发生移位不愈合率较近端及未发生移位高，这可能与中/远端骨折及发生移位者损伤较大有关；②致伤机制：致伤机制与胫骨干骨折不愈合密切相关，主要分为高能损伤与低能损伤，本研究发现高能损伤胫骨干骨折不愈合发生率较低能损伤高，常见的高能损伤包括高处坠落、碾压、车祸、爆炸等，高能损伤导致软组织严重损伤，尤其是骨折端血运情况影响更为严重，最终减缓骨折愈合；高能损伤危害性更大，其引发的骨折多具有类型复杂、粉碎严重等特点，极易造成骨块丢失，导致骨折不稳定，断端无法获得适当的生物力，缺乏有效刺激，造成骨折不愈合；此外，高能损伤还可使神经受损，造成神经骨骼营养缺失，延长骨折愈合时间，增加骨折愈合难度〔18〕。本研究虽然分析了老年闭合性胫骨干骨折术后愈合不良的影响因素，但仍存在不足，本研究样本量较小，危险因素分析不全，无法进行全面观察，仍需加大样本量、扩展分析胫骨干骨折不愈合的危险因素，为骨折不愈合的预防提供依据。