急性血液稀释技术在合并红细胞增多的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治疗中的价值

郑祥德 李宁琴

(达州市中心医院重症医学科，四川 达州 635000)

在机械通气时，对于合并红细胞增多的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，虽然指南〔1〕建议抗感染、解痉、祛痰、平喘、维持内环境平衡和抗凝治疗，但疗效不佳，表现为脱机困难、住ICU时间延长甚至死亡。急性非等容血液稀释技术(ANIH)是麻醉手术中减少异体输血的一项技术，具有操作简单、快捷和血液稀释效能高的优点〔2〕，将其应用在合并红细胞增多的AECOPD患者治疗中，旨在通过降低全血黏度与循环阻力，达到改善心功能和提高脱机拔管成功率。本研究拟分析ANIH的安全性和脱机的有效性。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择达州市中心医院2017年1月至2018年4月在ICU行机械通气的AECOPD患者60例，年龄≥60岁，血色素(HB)≥160 g/L(男)或≥150 g/L(女)，其中男41例，女19例，年龄60～71岁。AECOPD诊断标准符合中华医学会呼吸病分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013版)关于AECOPD的定义。将患者随机分为稀释组(n=30)和常规组(n=30)，稀释组经家属签署同意书和医院伦理委员会批准。排除标准：①ICU血小板数<50×109/L或凝血功能障碍；②血压<90/60 mmHg；③血清白蛋白<30 g/L；④住ICU时间<1 d自愿放弃者；⑤拒绝血液稀释者。

1.2机械通气指征 ①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸运动；②呼吸频率>35次/min或<10次/min；③低氧血症〔动脉血氧分压(PaO2)<50 mmHg〕和(或)高碳酸血症〔动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>70 mmHg〕和(或)严重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)；④意识障碍；⑤浓痰较多，自己不能咳出；⑥严重心血管系统并发症。

1.3机械通气方法及判断指标 两组转入ICU后即经口气管插管机械通气，通气方式：同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持(PS)，PS 5～10 cmH2O，潮气量(VT)6～10 ml/kg，呼吸频率(f)12～16次/min，氧浓度(FiO2)0.4。根据血气调整通气参数。当达到：①PaO2>60 mmHg，PaCO2达到缓解期水平，pH≥7.35，FiO2≤40%；②呼气末正压(PEEP)≤5～8 cmH2O；③自主呼吸和咳嗽能力良好；④意识清楚；⑤血流动力学稳定，即可进入自主呼吸试验(SBT)。SBT采用压力支持法，PS 5～7 cmH2O。当SBT维持3 min后，再观察30～120 min无明显异常，则脱机拔管或无创通气；若SBT未通过，需再次插管上机，并重复上述过程进行脱机。将脱机分三类〔3〕，简单脱机：患者顺利通过首次SBT并成功脱机拔管；困难脱机：不超过3次SBT试验或距离首次SBT试验7 d内成功脱机拔管；延长脱机：指超过3次SBT试验或距首次SBT试验>7 d才成功脱机拔管。脱机时间指从SBT开始到完全呼吸机撤离的时间。脱机成功指撤离呼吸机48 h后未再上呼吸机和气管插管，反之则为脱机失败。

1.4ANIH 血液稀释组机械通气2 h后，从锁骨下静脉抽10 ml/kg血量弃掉，然后在60 min输入1.5倍采血量的羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液。根据生命体征变化，采血在30 min至1 h内完成，如不耐受，则停止操作。

1.5治疗方法 常规组行机械通气、抗感染、解痉、祛痰、平喘、抗凝、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗；稀释组在常规组治疗基础上，采用ANIH。

1.6监测和观察指标 转入ICU上呼吸机前，所有患者需监测动脉血气，以间接反映肺功能状态，同时常规监测心率(P)、平均动脉血压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)，稀释组于稀释前和稀释后24 h(常规组选择对应时间点为T1和T2)监测血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)、pH、PaO2、PaCO2和N末端前钠尿肽(NT-proBNP)各指标。记录急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、临床肺部感染(CPIS)评分、机械通气至首次SBT时间、首次成功脱机时间、简单脱机率、困难脱机率、延迟脱机率、总机械通气时间和住ICU时间，并计算采血量、胶体输入量和观察不良反应。

1.7统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组基础情况及血液稀释结果 血液稀释前，两组性别、年龄、APACHEⅡ评分、CPIS评分、NT-proBNP及血气主要指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。稀释组均稀释成功，平均采血量为(577±98)ml，胶体量输入(817±79)ml。所采血样均呈黑色浓稠状，除中心静脉穿刺点形成皮下血肿1例外，所有病例未发生如低血压、心律失常和肺水肿等不良反应。

表1 两组基础情况比较

2.2两组循环、血常规、血气和心力衰竭(心衰)标志物比较 稀释组血液稀释后，P减慢，MAP和SpO2上升，差异有统计学意义(P<0.05)；稀释组Hb和Hct在稀释后明显下降，且明显低于常规组(P<0.05)，而常规组无明显变化(P>0.05)；两组pH、PaO2和PaCO2前后变化差异有统计学意义(P<0.05)；稀释组NT-proBNP稀释后明显下降，且明显低于常规组(P<0.05)，而常规组无明显变化(P>0.05)，见表2。

表2 两组循环、血常规、血气和心衰标志物部分指标比较

与稀释前比较：1)P<0.05；与常规组T2时间点比较：2)P<0.05

2.3两组机械通气脱机情况和住ICU时间比较 稀释组机械通气至首次SBT时间、首次成功脱机时间、总机械通气时间、困难脱机率和住ICU时间均明显短于常规组(P<0.05)，且简单脱机率显著高于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组机械通气脱机情况及住ICU时间比较

3 讨 论

AECOPD的治疗费用占患者整个治疗费用50%以上〔3〕，给家庭和社会带来巨大的经济负担，且5年死亡率可达50%〔4〕。有研究显示，稳定期COPD受试者中Hb≥17 g/dl(男)和≥15 g/dl(女)的患者占18.1%〔5〕，而在ICU行机械通气的AECOPD中合并红细胞增多的患者将超过这一比例。有文献报道COPD合并慢性心衰者高达23%～33%〔6〕，也有资料显示其发生率高达9%～41%〔7〕。 AECOPD的心衰标志物水平明显高于稳定期COPD患者〔8〕，表明AECOPD常合并心功能受损，当这部分患者同时合并红细胞增多时，由于其全血黏度大、循环阻力大和红细胞变形性小等特点，导致微循环和组织缺血缺氧，则可出现心功能障碍进一步加剧，最终导致脱机困难。目前，对于合并红细胞增多的AECOPD患者治疗进展的临床研究报道较少，其治疗方法大多采用机械通气、抗感染、祛痰、平喘等常规方法及指南推荐低分子肝素抗凝〔1〕，但仍疗效差和脱机困难，临床措施则多采用利尿、限液等简单方法来维护心功能。但这种干预措施不能尽快脱机，反而使Hct进一步升高和循环阻力增大，出现心功能障碍和脱机困难的恶性循环状态。病情危重AECOPD转入ICU行机械通气，常规治疗方法难以奏效，此时加用ANIH来解决心血管内“拥挤”现象，以降低循环阻力和增加脱机时效性。

1999年Borst等〔9〕研究报道，稳定期严重COPD和肺动脉高压患者在3个月内采用小剂量多次血液稀释，可改善血液黏度、肺微循环、肺气体交换和运动耐量。但该方法的临床应用并不满意，可能与操作等待时间长、依从性差等原因有关。由于ICU机械通气的AECOPD患者病情危急，等待缓慢多次抽血稀释的方法并不适用。急性血液稀释一般应用在心肺功能正常的手术患者麻醉前，旨在减少异体输血的目的，是一项节约用血措施，具有操作及时、简单、快捷和实用的优点，同时对患者电解质和内环境影响小〔10〕。但该技术应用在高黏血症AECOPD治疗中的研究报道文献较少。有研究显示，将6%羟乙基淀粉应用于老年患者术前血液稀释后，可有效维持术中循环功能稳定，优化血液流变状态，利于微循环灌注〔11〕。本研究结果提示，ANIH既达到减少红细胞数量，降低全血黏度和循环阻力，改善心脏做功，同时又保证血容量和循环的稳定性，显示出了良好的安全性。另外，ANIH使脱机时间前移、机械通气时间和脱机时间更短、脱机成功率更高，且未见低血压、心律失常和肺水肿等不良反应，取得了阶段性治疗效果。