布托啡诺联合右美托咪定超前镇痛对于麻醉苏醒期躁动的影响

高蓝天，李春萍

(吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021)

布托啡诺是阿片类受体激动拮抗剂，镇痛作用强，镇痛时间长，以往有研究[1]表明布托啡诺在超前镇痛中效果很好。右美托咪定(DEX)是一种新型的高效的、高选择性α2肾上腺素受体激动剂，产生不抑制呼吸的镇静效应且抑制术中的应激反应。也有研究表明右美托咪定对麻醉苏醒期躁动有一定的抑制性[2]。开腹手术患者手术切口大、手术创伤大，手术时间长、术中所需要的阿片类镇痛药物较腹腔镜患者的用量更大，这些都是苏醒期躁动的危险因素。本次试验主要选取开腹手术患者观察布托啡诺联合右美托咪定对苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已经获得医院伦理委员会通过，并且与患者家属签署知情同意书。选择在2019年1月-2019年10月在我院择期全麻下行开腹手术的患者80例。采用随机数字表法分为两组：右美托咪定组(D组)和生理盐水组(C组)。D组男性21例,女性19例，平均年龄(56.23±4.50)岁，体重55-60 kg。C组男性28例，女性12例，平均年龄(57.58±7.00)岁,体重57-62 kg。两组患者性别、年龄等一般资料比较无差异无统计学意义(P>0.05)。ASA分级Ⅱ级到Ⅲ级，手术时间不超过3小时。D组在手术开始前给予布托啡诺2 mg，并开始泵注右美托咪定0.5 μg/kg至手术开始时。C组在手术开始前同一时间点给予生理盐水2 mg，并开始输注右美托咪定至手术开始时。排除标准：肝肾功能不全和肺部疾病患者；术前有精神疾病和躁动疾病的患者；对布托啡诺、右美托咪定过敏者。剔除标准：术中出现严重并发症，术后需二次手术的患者。

1.2 麻醉方法所有患者术前禁饮食，入室前不使用任何镇静催眠药。患者入室后开放上肢静脉通路，输注生理盐水，常规监测生命体征ECG、SpO2、NIBP、BIS。依次静脉给予咪达唑仑0.04 mg/ml、依托咪酯0.3 mg/kg,枸橼酸舒芬太尼注射液0.3 μg/kg，顺势阿曲库铵0.15 μg/kg，诱导完毕3分钟后插管，VT= 6-8 mL/kg，I:E 1:2,RR12-14次/分行纯氧机械通气。两组患者均持续输注丙泊酚注射液6-8 mg/(kg·h)，持续输注盐酸瑞芬太尼注射液4-7 μg/(kg·h)，按需要每次给予静脉注射顺式阿曲库铵及舒芬太尼剂量分别为0.06 mg/kg及2 μg/kg，持续吸入1%-2%七氟醚以维持麻醉。术中以生理盐水、万汶维持围术期的液体平衡。手术过程中根据患者的生命体征及BIS值来调整麻醉深度，维持BIS值在40-60水平，平均动脉压及心率在基础值上下20%范围内波动，必要时给予血管活性药物。

1.3 观察指标记录比较两组患者入手术室时(T0)、插管后(T1)、开刀后(T2)、拔管时(T3)、出室时(T4)不同时间点的血压心率变化。术后患者转送至PACU，记录患者拔管时间、躁动分级、Riker镇静躁动评分(SAS)及视觉模拟疼痛评分(VAS评分)、不良事件的发生情况。五分躁动分级：(1)平静睡眠;(2)清醒、平静;(3)易怒、易激动;(4)难以安慰，无法抑制的哭喊;(5)无法安静，迷惑、谵妄。评分为4分或5分的大多需要药物干预。Riker镇静躁动评分：(7)危险躁动拉拽气管导管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎；(6)非常躁动需要保护性约束并反复语言提示劝阻，咬气管插管；(5)躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；(4)安静合作，容易唤醒，服从指令；(3)镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从指令，但又迅速进入睡眠；(2)非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；(1)不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微刺激，不能交流及服从指令。VAS评分范围0-10分，0分患者表示无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难以忍受，影响睡眠。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1患者入室后开始T0、T1、T2、T3、T4不同时间点的收缩压、舒张压及心率值。T0时刻，两组患者收缩压、舒张压及心率无统计学意义(P>0.05)。但在T1-T4四个时刻可以看出，相较于C组患者，D组患者的血压，心率值较小，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2患者术后平稳转入PACU，根据患者躁动评分适当给予镇痛措施干预。相较于C组患者，D组的躁动分级评分、SAS及VAS 评分较低(P<0.05)。见表2。

2.3比较两组患者的拔管时间和术后不良事件发生率，本次试验结果两组数值差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3 讨论

布托啡诺虽然是阿片类镇痛药，但并不抑制呼吸，有研究表明，其能减少全麻苏醒期躁动的发生率[3]。在患者入室给予布托啡诺联合右美托咪定超前镇痛后，不仅有效缓解患者的术前焦虑情绪，而且在术后右美托咪定可以增强布托啡诺的镇痛作用，这可以使得患者更耐受气管插管、导尿管的刺激，减少了患者苏醒期躁动[4]。

术中疼痛及痛觉过敏现象方面，全麻手术目前术中常规给予丙泊酚及短效阿片类药物瑞芬太尼维持，瑞芬太尼不仅减轻术中疼痛而且便于术中血压的管理。但是短效的阿片类镇痛药，尤其是瑞芬太尼术后痛觉过敏(OIH)的现象在临床上并不少见。在开腹手术中，瑞芬太尼的用量往往较大，术后的OIH往往很明显[5]。患者手术引起的疼痛以及瑞芬太尼术中的持续应用，使患者在苏醒期对于疼痛更敏感，苏醒期躁动更加明显。术后追加镇痛药往往效果欠佳，且可能出现恶心，呕吐、术后呼吸抑制等不良反应。躁动情况严重者甚至需要再次给予镇静药物如丙泊酚，这些对于患者来说无疑构成了二次打击。有文献[6]报道，右美托咪定可以降低术中全麻药物的用量。在维持同样的麻醉深度下，患者的全麻药物用量明显减少，尤其是瑞芬太尼的用量，大大降低了患者术后发生痛觉过敏的机率。Belgrade与Hall[7]的研究发现，右美托咪定可能预防OIH并改善患者的疼痛和阿片类药物的用量。布托啡诺[8]可有效激活阿片肽受体，促使阿片肽受体与中枢神经系统受体结合，抑制中枢神经信号的传导阻滞疼痛感觉。应用于超前镇痛时阻滞痛觉神经运动冲动的传导，发挥镇痛作用。术前将右美托咪定与布托啡诺联合应用不仅可以增强布托啡诺的镇痛效果，由于其镇痛时间长还可以在术后维持长时间的镇痛效果，且右美托咪定可减轻术后疼痛程度[9]，大大减少了患者的苏醒期躁动的发生。

表1 两组患者术中收缩、舒张压及心率变化

表2 两组患者在PACU期间躁动分级、Riker镇静躁动评分及VAS评分

表4 两组患者拔管时间、术后不良事件的比较

有学者认为泵注右美托咪定会影响患者的拔管时间，在此次试验我们发现两组之间拔管时间无差异(P>0.05)，且术后两组的不良事件的发生率也无差异(P>0.05)。这表明右美托咪定联合布托啡诺应用并不会增加阿片类药物的恶心、呕吐等不良事件的发生。此次试验中我们也发现相较于C组，D组患者的血压及心率变化总体波动幅度较低[11]且在安全的波动范围内，这也证明布托啡诺和右美托咪定联合应用于超前镇痛时，可以使患者的循环相对稳定[10]，避免因血压过低或过高引起患者苏醒期躁动的发生。

此次试验术前给予布托啡诺联合右美托咪定的超前镇痛，不仅减少了患者术中及术后疼痛[12]的发生，而且使患者术中循环相对稳定，使患者平稳的渡过麻醉苏醒期，减少了患者的苏醒期躁动[13]。

综上所述，布托啡诺联合右美托咪定超前镇痛在开腹手术患者中兼具有有效性及安全性。