深圳市罗湖区女性HPV筛查阳性感染与宫颈病变关系

何文凤，曾红燕，王莉辉，王秀香，姜艳华

(深圳市罗湖区妇幼保健院 1.妇科;2.妇幼信息科;3.妇保科，广东 深圳518019)

乳头状瘤病毒(HPV)是宫颈癌及其癌前病变的病原学基础[1-3]。从宫颈上皮内瘤变(CIN)发展为宫颈癌需要5-10年，且这一过程可逆。早期筛查对宫颈癌及癌前病变的诊断和防治具有重要意义。全球每年493000例新发宫颈癌病例[4]，宫颈脱落细胞学检查是应用最早、最广泛的筛查技术，但是其阳性率低。现在的共识已将HPV联合细胞学检查作为30-65 岁女性宫颈癌的筛查手段[5]，结合液基薄层细胞学(TCT)可以提高宫颈病变的诊断效力。宫颈癌的病理类型、预后与感染的HPV亚型亦相关[6-8]。不同人群有不同的HPV感染特征[9]。本研究以本院筛查的HPV阳性患者为研究对象，探讨HPV感染与宫颈炎、宫颈癌及癌前病变的关系，旨在对所属辖区人群HPV感染状况和宫颈病变分布有较为全面的了解,为本地区防治女性HPV感染和宫颈癌提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般情况数据来源于2016年11月1日至2018 年10月31日2年期间深圳市罗湖区妇幼保健院计算机信息系统，选取门诊筛查HPV阳性感染病例。纳入本研究：(1)患者均行宫颈TCT检测和阴道镜检查，必要时阴道镜下活检；(2)患者均无子宫切除病史，有完整宫颈；(3)HPV初筛阳性者采用HPV基因分型检测，有明确感染亚型结果。

1.2 样本采集(1)HPV和TCT：避开月经期采集样本，确认取样前3天无阴道及外阴用药，24小时内无性生活。取样时不用润滑液，棉签擦拭宫颈粘液后，宫颈刷置于宫颈外口处轻刷并顺时针旋转数圈，小心取出宫颈刷，分别装入加有专用保存液的取样试管中，4-20℃保存，尽早完成检测。(2)阴道镜下行宫颈组织病理学取材，于宫颈病变疑似部位及多点活检(必要时同时行宫颈管搔刮)，标注取材具体位置，甲醛固定标本后送病理科检查。

1.3 检测方法及诊断标准(1)HPV：由检验科严格按照试剂说明书依次进行DNA分离提取、PCR 扩增、PCR产物杂交、显色和结果判定等实验。多数病例接受第二代杂交捕获技术进行HPV初筛。HPV分型检测试剂由凯普生物化学有限公司生产。15种(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68)为高危型感染，6种(CP8304、6、11、42、43、44)为低危型感染。(2)TCT：采用液基薄层细胞学技术，诊断分别为NILM(无上皮内病变或恶性改变)，包括正常和炎症；鳞状细胞异常包括ASC(不典型鳞状细胞)、SIL(鳞状上皮内病变)和SCC(鳞状细胞癌)，其中ASC包括ASC-US(不能明确意义的不典型鳞状细胞)和ASC-H(不能除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞)，SIL包括LSIL(低度鳞状上皮内病变)和HSIL(高度鳞状上皮内病变)。 (3)宫颈组织病理学判断标准：病变阳性为CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌；阴性为宫颈炎、CINⅠ。

1.4 统计学处理采用SPSS 24软件系统(SPSS，Inc.，IBM Company，Chicago，Illinois，USA)，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HPV感染各亚型在不同级别宫颈病变中的分布

深圳市罗湖区妇幼保健院2016年11月1日至2018 年10月31日2年期间门诊筛查HPV阳性2721例，同时行TCT检查结果，排除有子宫切除史的23例，以及76例未完成HPV亚型分型的病例，最后有2622例患者纳入本研究。(1)共检出21种基因型，其中15种高危型检出例数从高到低依次为：52型(478，23.26%)、16型(206，11.73%)、58型(205，10.78%)、39型(162，9.82%)、51型(120，8.23%)、53型(113，7%)、18型(86，6.45%)、68型(78，6.03%)、56型(59，4.29%)、31型(53，4.14%)、66型(50，4.09%)、33型(43，3.61%)、59型(39，2.31%)、45型(27，1.98%)、35型(23，1.63%)；其中低危型6种检出例数及阳性率从高到低依次为：CP8304型、44型、42型、6型、11型和43型。(2)与宫颈病变有关的HPV亚型主要包括HPV52、HPV16、HPV58、HPV18、HPV51、HPV33、HPV66和HPV31。全部病例有2030例单一HPV感染，高危感染有1742例，全部单一感染的病理结果为CINⅡ及以上病例有144例，且均为高危型，单一感染中病理阳性高危型病例(144/1742，8.3%)明显多于低危型(0/288,0)，比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 不同年龄HPV感染与宫颈病变分布情况

将2622例受检者按照年龄大小分为≤25岁、26-30岁、31-40岁、41-50岁、51-60岁和>60岁共6个年龄组。(1)HPV感染最多的是 31-40岁组，为38.98%(1022/2622)，最少的是>60岁组，为2.02%(53/2622)；单一感染以51-60岁年龄组和31-40岁年龄组最高，分别为80.7%和79.5%，多重感染以26-30岁年龄组和≤25岁年龄组最高，分别为27.9%和27.5%。(2)按不同年龄分层后，发现>60岁患者中宫颈阳性病变最多，达22.6%，该组不同级别宫颈病变以33亚型(3例)，和16/51/58亚型(各2例)为主。不同年龄组宫颈病变阳性最多的HPV亚型分布不同。见表2。

2.3 HPV阳性患者TCT结果与病理结果分析

本研究中HPV阳性病例均有TCT结果，病理检查结果214例为阴性(包括炎症33例、CINⅠ181例)，204例为阳性(包括CINⅡ99例、CINⅢ86例、宫颈癌19例)。TCT检查2006例为阴性、616例为阳性(包括ASC-US 269例、ASC-H 48例、LSIL 227例、HSIL 55例、以及LSIL/ASC-H 17例)。TCT检查异常中有131例(131/616，21.3%)病理检查结果为CINⅡ及以上病变；TCT检查阴性病例中73例(73/2006，3.6%)病理阳性，二者比较，差异有统计学意义(χ2=204.09，P<0.01)，见表3。

表1 深圳罗湖区近2年HPV感染各亚型在不同级别宫颈病变中的分布(N)

表2 不同年龄组HPV感染状况与病理结果比较

表3 2622例HPV检测阳性病例的TCT 检查及病理检查结果分析(N)

因多重感染混杂高危、低危因素，避免偏倚，本研究仅对2030例单一感染的病例进行HPV诊断价值分析；同时对全部2622病例的TCT检测结果与病理检查结果诊断价值比较。全部2030例单一感染的病理结果为CINⅡ及以上病例有144例，全部2622例TCT检查患者中病理检查结果为CINⅡ及以上病例有204例。根据以上数据计算相关指标：(1)HPV阳性检测率为100%，TCT阳性检测率为23.49%(616/2622)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。(2)高危HPV诊断准确度为8.3%(144/1742)，TCT准确度为21.3%(131/616)，两者比较差异有统计学意义(χ2=74.65，P<0.01)。见表4。

表4 TCT检测、单一感染的高危型HPV检测与病理结果诊断价值的比较(n)

3 讨论

几乎所有宫颈癌组织中均可检测到HPV脱氧核糖核酸[2]，WHO/IARC研究表明，宫颈癌中HPV感染率为96%[10]。高危型HPV持续感染已经是宫颈癌及癌前病变的必备条件[11]。本组研究显示全部病例有2030例单一HPV感染，高危感染有1742例，阳性病理结果的均为高危型，而低危型没有1例病理阳性。证明了高危型HPV 感染与宫颈癌及癌前病变有密切关系。从HPV感染到发展为浸润性宫颈癌通常是一个缓慢而渐进的过程。多数妇女的HPV感染通常为一过性，要做到及早干预就必须了解本地区HPV感染和分布的特点。

本研究共检测21种HPV亚型，与宫颈病变有关的HPV亚型主要包括HPV52、HPV16、HPV58、HPV18、HPV51、HPV33、HPV66和HPV31。对于HPV感染的年龄分布趋势，国内不同地区报道不一。深圳的一项对25岁以上人群筛查结果显示，HPV感染率随年龄呈递增趋势，45-59岁年龄段明显高于25 -44岁年龄段，50-54岁为高峰[12]。另一项关于北京人群HPV感染报道，30-34岁和40-44岁两个年龄段出现峰值，45岁后HPV感染率持续下降[13]。我们研究发现HPV感染最多的是31-40岁组，为38.98%(1022/2622)，最少的是>60岁组，为2.02%(53/2622)，结果与北京的相似。我们发现>60岁患者中宫颈阳性病变最多，达22.6%，该组不同级别宫颈病变以33亚型(3例)，和16/51/58亚型(各2例)为主。高龄组病理阳性率高可能与老年人主动筛查率低，多数就诊已有症状有关。

我们的研究发现，2622例HPV阳性患者中病理阳性有204例，2030例单一感染的病理结果为CINⅡ及以上病例有144例。由此可见，HPV的检测用于推断宫颈病变显示较低的准确率。各国流行病学资料显示细胞学筛查曾使宫颈浸润癌发病率和死亡率下降,宫颈脱落细胞学检查(巴氏分级)是最早的宫颈病变筛查手段，由于受取材方法的影响获取细胞数目比较少，现已经逐渐被淘汰。随着诊断技术的改进，液基薄层细胞学技术提高了宫颈细胞样本的检测质量[14]，该技术可以保存取材器上的所有细胞，通过高密度过滤膜过滤，分离标本中的杂质后将上皮细胞单层均匀地分布在玻片上，避免了细胞的过度重叠，提高了宫颈病变的检出率[15]。本研究中TCT异常患者中病理检查结果为CINⅡ及以上病例有131例(21.3%)。对比HPV诊断的效力，TCT的准确率明显优于HPV。但是TCT的准确率依赖于病理科医生的诊断水平，文献报道中不同医院TCT检查的灵敏度和特异度高低不平[16,17]，如为较低的准确性则容易造成疾病漏诊[18]。与之比较HPV检查人为因素较少，对检验医生要求不高，样本容易运输。因此对于基层医院HPV的筛查就显得很必要和实用了。通过了解本地区HPV的不同分布，感染特点，掌握HPV感染与宫颈病变的关系，从而可以更好地节约医疗成本，减少过度治疗，更好的做好本地区宫颈癌的防治。

本研究为回顾性研究，结果因HPV感染分布的多样性，结论可能存在选择性偏倚，需要在后续分析中进行深入的分层分析；受取材、制片以及阅片水平的影响，TCT检查结果只能体现部分情况，可能存在漏诊现象。综上所述，TCT和HPV亚型检测在宫颈癌筛查中均发挥重要作用，TCT受主客观因素的影响在基层医院容易存在漏诊问题。建议针对本地区高发宫颈病变的年龄段在行宫颈癌筛查时，同时行TCT和HPV亚型检测，提高检出率。