胃肠电图评价ICU内肠内营养患者胃肠动力水平的临床价值

罗 莉，郑 伟，张悦萌

(吉林省一汽总医院，吉林 长春130011)

ICU重症患者的营养支持是重症治疗的重要组成部分，对于大多数患者,肠内营养(EN)优于肠外营养 (PN),因为它促进肠道功能和结构完整性和降低感染发生率[1,2]，血流动力学稳定应尽早开展EN。然而危重症患者因受疾病、麻醉、镇静镇痛、水电解质紊乱、血糖控制水平、血管活性药应用等因素的影响常常发生胃肠动力障碍，研究显示ICU患者胃肠动力障碍的发生率为50%-80%[3,4]，胃肠动力障碍与病人的预后密切相关，因此准确判断危重症患者胃肠动力情况，进而指导EN的实施显得尤为重要。本研究通过检测ICU胃肠营养患者的胃肠电图及胃肠激素水平分析相关影响因素，为未来根据不同病情选择合适的肠内营养方式提供理论依据，从而降低肠内营养并发症，改善病人预后，降低病死率，缩短ICU住院时间，降低住院费用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2017年12月我院ICU科收治的拟行肠内营养危重症病人92例作为观察组、对照组为健康体检者28例。选择按照2009年美国危重症医学会(SCCM)和肠外肠内营养学会(ASPEN)制定的危重症患者营养支持指南(2009CPG)及2006年中华医学会重症医学分会制定的危重症患者营养支持指导意见(草案)的肠内营养原则[5]，排除肠内营养禁忌症。 排除标准：腹部外科术后、血流动力学不稳定、拒绝鼻饲或不能耐受鼻饲营养、应激性溃疡、消化道出血、腹腔感染未控制、入住ICU<7天。对照组28例，男15例，女13例，年龄23-46岁，平均年龄32.32±7.58岁；观察组92例，男42例，女50例，年龄27-90岁，平均年龄65.6±17.09岁，其中脑血管病呼吸衰竭 22例，重症肺炎16例，脑出血 15例，慢性阻塞性肺疾病13例，休克11例，重度颅脑损伤 9例， 脑梗死6例。

1.2 方法观察组入科24-48小时后给予经鼻胃管持续泵注肠内营养混悬液(能全力，热卡密度1:1.5,纽迪西亚公司)，目标热卡25 kcal/kg，以25 ml/h速度起始泵入，观察病人反应，如患者无腹胀腹痛等不适每小时增加25 ml,最大速度100 ml/h,每5小时停1小时并回抽胃液判断有无潴留，连续肠内营养7天，记录病人性别、年龄、APACHEⅡ、GCS评分、入住ICU的主要诊断、机械通气、应用镇静镇痛、抑酸药、胃肠动力药的比例、观察达到目标喂养量的时间、胃残余量(GRVs)及胃肠营养不耐受的比率，92例病人于胃肠营养第1天及第7天清晨空腹应用美国CLOUD-CLONE公司生产的ELISA试剂盒检测血管活性肠肽(VIP)、胃动素(MTL)、胆囊收缩素(CCK),应用XDJ-S8型消化道动力检测仪进行胃肠电图检测。根据APACHEⅡ评分分为APACHEⅡ≥20分组(A组)和APACHEⅡ<20分组(B组)，比较两组胃肠激素、胃肠电图、胃肠耐受性及达到目标胃肠营养量的时间。根据胃肠电图是否正常分为胃肠电图正常组和异常组，比较两组APACHEⅡ评分、胃肠激素、胃肠耐受性及达到目标胃肠营养量的时间。

2 结果

2.1观察组餐前和餐后胃肠电节律紊乱高于对照组(P<0.01)，观察组餐前的正常慢波百分比低于对照组(P<0.01)，观察组CCK和VIP水平高于对照组(P<0.05)，差异显著具有统计学意义，其它指标无显著差异(表1)。

表1 对照组VS观察组

2.2 根据APACHEⅡ评分分组结果显示APACHEⅡ<20分组(B组)的VIP水平显著低于APACHEⅡ≥20分组(A组)，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的幅值、主频、胃肠电节律紊乱、正常慢波百分比、餐前/餐后功率比、MTL、CCK、EN耐受性无显著差异(表2)。

3 讨论

胃肠电图是以表面电极置于腹壁胃肠投影位置引导并经电子学处理所得的胃肠电信号[6]。胃肠电图具有操作简便、无创无痛的优点，在消化道生理、病理生理、药理、针灸经络研究及胃肠动力障碍性疾病等领域发挥重要作用。国内1999年11月厦门召开的中华医学会胃电图学会议探讨制定了胃电图检查规范和评判标准[7]。目前胃肠电图主要应用于功能性消化不良(FD)、各类胃炎、胃轻瘫、2型糖尿病、肝硬化、尿毒症、胃癌、儿科、各类外科术后胃肠道功能恢复的研究。

表2 APACHEⅡ两个组的比较

本研究结果显示重症患者胃肠电图中的胃肠电节律紊乱高于对照组，胃肠电节律紊乱百分比可以反映胃肠电节律的不规律性或离散性。一般<15%为正常，>40%为节律紊乱，15%-40%为轻度紊乱，观察组餐前胃肠电节律紊乱为(26.45±4.49)%，餐后为(25.17±3.75)%，为轻度紊乱。有研究显示胃肠电节律紊乱与胃排空有较好的相关性，节律紊乱是胃排空延迟的原因之一[8]； 有研究发现,腹胀、 纳差、 恶心等症状与胃电节律紊乱有关,据此可评估重症患者的胃肠运动功能，给予恰当的肠内营养治疗。本研究结果显示ICU患者餐前的正常慢波百分比低于正常，观察组餐前的正常慢波百分比为(53.07±4.07)%，显著低于对照组，反映了重症患者的胃肠运动消化功能的异常。

观察组CCK和VIP水平有显著升高，CCK是一种具有广泛生物活性的脑肠肽，它不仅能刺激胆囊收缩，而且对胃肠运动及电活动的调控起着重要作用[9,10]。有研究发现外源性CCK能诱发大鼠胃电节律失常[11]，CCK能使脂肪餐后体表胃电振幅及快波放射频率显著降低[12]，CCK对胃窦电活动有抑制效应[13]，我们的结果显示观察组CCK水平明显高于对照组，提示存在胃肠运动功能障碍。VIP与胃肠道的靶细胞受体结合后，激活cAMP依赖性蛋白激酶，对胃肠运动起抑制性调节作用。VIP功能多样，与临床许多疾病的发生、发展尤其是胃肠动力紊乱性疾病的关系密切[14，15]。动物实验表明应激状态下，外源性VIP对胃窦的强烈收缩仍呈明显抑制效应，对应激后增强的胃肠运动可起抑制、调节作用[16]。本研究中VIP的升高反映重症患者胃肠功能障碍的存在。APACHEⅡ<20分组(B组)的VIP水平显著低于APACHEⅡ≥20分组(A组)(P<0.05)，提示APACHEⅡ≥20分组胃肠功能障碍更加严重，但两组的胃肠电图中的幅值、主频、胃肠电节律紊乱、正常慢波百分比、餐前/餐后功率比、MTL、CCK、EN耐受性无显著差异，考虑VIP可以较其它指标更加敏感的评价患者胃肠功能情况，但需排除其它系统疾病对VIP的影响；从肠内营养的耐受性及胃肠电参数的结果看观察组中APACHEⅡ<20分组和APACHEⅡ≥20分组胃肠功能障碍的差异不够显著，且严重胃肠功能障碍比例较小，可继续扩大样本量，细化分组，进一步摸索胃肠电图各参数在重症患者胃肠障碍中的指导价值。

综上所述，胃肠电图可用于评价ICU重症患者的胃肠功能障碍的程度，胃肠电图的结果与胃肠激素CCK、VIP提示的胃肠功能障碍是一致的，可以应用胃肠电图评估ICU患者肠内营养，指导肠内营养的个体化实施。