增强CT定量分析联合肿瘤标志物检测对肝细胞肝癌与局灶性结节增生的鉴别诊断意义

蔡 榆,李 烨,黄 辉,冯军屏,宋黎涛

(上海中医药大学附属第七人民医院 医学影像科，上海200137)

肝细胞肝癌(HCC)具有较高的发病率、死亡率，是最常见的肝脏恶性实体肿瘤[1]。HCC病灶区供血充足，生长快，易转移，需及时给予治疗[2]。局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia,FNH)属于临床常见的肝脏良性占位病变，非真性肿瘤。由于二者在临床以及影像方面的表现具有相似性，因此鉴别困难，误诊率较高[3,4]。增强CT和肿瘤标志物检测均是诊断、鉴别HCC和FNH的常用手段。本研究采用了增强CT定量分析联合肿瘤标志物检测来对HCC和FNH进行鉴别，以期提高二者的诊断准确性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2018年12月90例肝脏占位病变患者的资料进行回顾性分析，包含HCC患者52例、FNH患者38例。纳入标准：①均为肝脏占位病变患者[5]；②经手术病理证实为HCC或FNH；③均接受增强CT定量分析和甲胎蛋白(AFP)检测；④本研究获得医院伦理委员会批准。排除标准：①资料不全者；②未接受过肝癌相关治疗；③诊断前近三个月未服用过维生素K、华法林抗凝剂等药物。HCC组男女各27例、25例，年龄平均(46.62±6.92) 岁；病灶直径(4.09±1.25)cm；有不同程度右上腹、剑突下隐痛者38例，无明显症状者14例；有肝炎病史者41例。FNH组男女各22例、16例，年龄平均(44.71±6.85) 岁；病灶直径(3.91±1.22)cm；有不同程度右上腹、剑突下隐痛者20例，无明显症状者18例；有肝炎病史者13例。两组患者性别、年龄、病灶直径无显著差异(P>0.05)，可对比。

1.2 方法

1.2.1增强CT定量分析 ①首先对所有患者进行CT扫描。选用仪器为德国Siemens Somatom Definition Flash二代双源CT扫描仪，扫描条件为120 kV电压、300 mA电流、1.5螺距。CT扫描前训练患者屏气，禁食3-4 h；CT扫描2 min前口服600 ml温开水；CT扫描时采用仰卧位，从膈顶开始平扫至肝脏下缘，层距、层厚均为5 mm，然后进行增强扫描；增强扫描时使用Nemoto高压注射器向患者肘静脉注射碘海醇(300 mgI/ml)，注射剂量1.5 ml/kg体重，总剂量不超过100 ml，注射流量为3 ml/s，分别于开始注射27 s、60 s后进行全肝动、静脉期图像采集。②扫描结束后进行分析。分析工作有两名经验丰富的放射科医师进行观察和分析，包括图像分析、CT值分析及计算静、动脉期强化差值等。

1.2.2AFP检测 AFP测定方法为电化学发光法，检测所用仪器为罗氏Cobas e601，试剂盒为仪器配套试剂盒，严格按照说明书操作，临界值为15 ng/ml。

1.3 观察指标

①观察两组患者的CT影像表现。②观察两组患者的平扫CT值、静脉期CT值、动脉期CT值、静脉期强化CT差值、动脉期强化CT差值及静、动脉期与肝实质的比值。③观察两组患者的AFP水平。④观察各项检测方法的灵敏度和特异度。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0进行统计学分析，计量资料使用“均数±标准差”表示，t检验;计数资料使用百分比表示，χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者增强CT影像表现HCC静脉期多表现为相对低密度，动脉期强化程度较FNH低；FNH静脉期肝实质密度相对较高、相当或者稍低，部分病灶中央有典型纤维瘢痕。但二者部分影像特征重叠(见图1、图2)。

图1 A-C HCC患者，女，56岁，病灶位于肝左内叶，平扫CT值为45 HU，增强扫描动脉期CT值为101H，静脉期CT值为87 HU。

图2 A-C FNH患者，女，31岁，病灶位于肝后右叶，平扫CT值为66 HU，增强扫描动脉期CT值为160 HU，静脉期CT值为120 HU。

2.2 两组患者CT值比较HCC组平扫CT值、静脉期CT值、动脉期CT值、静脉期强化CT差值及动脉期强化CT差值均显著低于FNH组 (P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者CT值比较

2.3 两组患者静、动脉期与肝实质的比值比较HCC组静、动脉期与肝实质的比值均显著低于FNH组 (P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者静、动脉期与肝实质的比值比较

2.4 两组患者AFP水平比较HCC组AFP水平显著高于FNH组 (P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者AFP比较

2.5 不同检测手段的灵敏度和特异度比较增强CT定量联合AFP检测肝细胞肝癌的灵敏度和特异度均高于单独增强CT及AFP检测(见表4)。

表4 增强CT定量分析、肿瘤标志物检测及联合检测的结果与手术病理比较[(n)%]

3 讨论

肝癌在世界范围内都具有极高的发病率，但由于早期隐匿性较高，因此在发现时多已是中晚期，即使切除治疗也易复发。据统计，HCC的发病率约占原发性肝癌的91.5%，具有恶性程度高、预后差等特点[6]。目前HCC的病死率位居世界第三位，给人类健康带来严重威胁[7]。FNH是一种肝脏良性病变，经治疗后可获得较好预后。虽然FNH的发病机制尚未完全明确，但普遍认为其发病是由于肝细胞对局部血管异常而出现的反应性增生性病变[8]。通过以往文献可知，虽然HCC和FNH在临床上各有特点，但在临床症状、CT图像、乙肝病史等方面存在重叠交叉现象，导致二者鉴别有一定困难[9,10]。而准确的诊断对后续治疗方案的选择及提高HCC患者生存率具有重要意义，因此如何提高HCC和FNH的诊断效能越发受到重视。

传统CT检查是临床诊断肝细胞肝癌最为常见的影像学技术。FNH的 CT影像多表现如下：平扫呈低密度或等密度，有中央瘢痕；增强扫描早期明显强化，有中央瘢痕者除疤痕区外，大部分病灶强化均匀，病灶较大时会显示供血动脉扭曲、增粗或者延伸至病灶区内；门脉期及延迟期病灶则呈现为略高、等或略低密度，未见边缘强化，且通常无包膜，病灶内无坏死区[11]。HCC患者CT影像多表现为相对低密度，动脉期强化程度较FNH低。但部分HCC患者的CT影像与FNH患者的CT影像肉眼区别不明显，部分特征出现重叠，因此在判断时具有一定主观性，仅凭传统CT图像鉴别HCC和FNH误诊率较高。本次研究结果也证实了这一点。随着CT技术的进步，有研究提示增强CT定量分析的应用有助于提高HCC和FNH的诊断效能[12]。本研究发现，HCC患者平扫CT值低于FNH患者，与既往研究结果一致[13]。原因可能与HCC患者易出现液化坏死，从而导致密度下降有关。通过对HCC和FNH患者进行增强CT定量分析发现，HCC患者静、动脉期CT值以及强化CT差值低于FNH患者。并且HCC患者静、动脉期与肝实质的比值均显著低于FNH患者，提示增强CT定量分析可用于FNH和HCC鉴别。此外，有研究提示，虽然动脉期CT值具有最佳诊断效能，但静脉期与同期肝实质比值作为鉴别指标可减少肝实质强化背景因素带来的影响，因此也可作为鉴别指标使用[14]。因此，本研究选择了动脉期CT值和静脉期与同期肝实质比值两个指标来作HCC和FNH鉴别。研究结果中，采用增强CT定量分析的灵敏度和特异度分别为75.00%、81.57%，比起传统CT的诊断效能有所提高[15]。

AFP为胚胎性蛋白之一，是目前应用最为广泛的一种肿瘤标志物。目前已被广泛应用在肝癌诊断、胃肠道系统、生殖系统等恶性肿瘤诊断中。一般情况下，HCC患者体内AFP水平会有所上升，当AFP水平高于500 ng/ml时对肝癌敏感性较高[16]。本研究也证实，HCC患者的AFP水平高于FNH患者。但以往研究表明，仍有35%-45%的HCC患者体内AFP水平处于正常范围，漏诊率较高[17]。因此，虽然AFP仍是HCC诊断的首要肿瘤标志物，但其单独诊断HCC的价值相对较低。本次研究采用单独AFP检测的灵敏度和特异度分别为69.23%和65.79%，证实AFP单独检测的效能较低。但也有研究显示，AFP在早期肝细胞肝癌以及小肝癌中具有较好诊断效能[18]。因此，AFP作为典型的肿瘤标志物，在肝细胞肝癌患者CT影像学特征不典型时可作为补充手段应用，提高检出率，减少误诊漏诊。为此，本研究在增强CT定量分析的基础上，加入肿瘤标志物AFP的检测，结果显示二者联合检测的灵敏度和特异度分别为88.00%和60.34%，灵敏度均显著高于单独增强CT定量分析及单独肿瘤标志物AFP检测，提示增强CT定量分析联合AFP检测能够有效提高HCC和FNH的诊断效能，作为鉴别HCC和FNH的有效方法。当HCC和FNH出现鉴别困难时，可进行增强CT定量分析联合AFP检测。

综上所述，增强CT定量分析联合肿瘤标志物AFP检测可提高诊断效能，对HCC和FNH鉴别具有较高价值。