结核分枝杆菌对一线抗结核药物的耐药情况分析

闫 莉,钟明浩,关福源,代艳杰,罗兰娇

(东莞市第六人民医院，广东 东莞511700)

我国是全球27个耐多药结核病高负担国家之一，耐多药肺结核患者数位居全球第二位。2007-2008年全国结核菌耐药性基线调查结果显示，我国涂阳肺结核患者耐多药率为8.3%[1]。耐多药肺结核与普通肺结核相比，具有痰菌阴转慢、传染性强、治疗疗程长、治疗费用高等特点。耐药结核病的扩散使结核病在全世界范围内的控制形势更加严峻,耐药肺结核是当代结核病防控持续关注的焦点[2,3]。一线抗结核药物由于免费发放，在我国结核病治疗中占据重要位置。此研究为了解东莞市结核分枝杆菌对一线抗结核药物的耐药情况，为制定有效的结核病治疗方案及控制措施提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源

收集东莞市2015年到2018年登记的痰培养阳性的肺结核患者3975例，继而进行菌群鉴定，鉴定为结核分支杆菌的标本进行药敏试验。

1.2 试验方法

痰培养采用酸性改良罗氏培养基进行接种和培养；培养物经涂片染色确定为抗酸菌后，即可进行结核分枝杆菌复合群初步鉴定。初步鉴定是以硝基苯甲酸(PNB)培养基作为鉴别培养基，即同时接种空白改良罗氏培养基和PNB改良罗氏培养基(500 μg/ml),空白对照培养基生长而PNB培养基上不生长即为结核分支杆菌。在2个培养基上都生长的为非结核分枝杆菌(NTM)；药敏试验采用比例法。药物敏感试验药物种类包含列异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)四种一线抗结核药物。耐药判断标准：耐药百分比+含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数*100%，若耐药百分比大于1%，则认为结核菌对该抗结核药物耐药[4]。

1.3 质量控制

所有实验操作流程按照中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》的要求进行。实验室建立室内质量控制和室间质量控制。

1.4 耐药指标分类

单耐药：仅对一种一线抗结核药物耐药；多耐药：对一种以上一线抗结核病药物耐药(但不同时对异烟肼和利福平耐药);耐多药：至少同时对异烟肼和利福平耐药。

1.5 资料分析处理

利用Excel2010软件建立数据库，SPSS18.0软件进行数据分析。组间差异利用χ2检验进行比较，P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 耐药情况

2015-2018年我市共登记培养阳性肺结核患者3975例，除去11株污染标本，经菌种鉴定后非结核分枝杆菌213例，其中非结核分枝杆菌检出率2015-2018年分别为0.89%(3/338)、4.82%(48/996)、6.04%(75/1241)、6.26%(87/1389)，呈逐年升高趋势。本研究共计获得结核分枝杆菌菌株3751份，其中耐药株964株，总耐药率为25.70%(964/3751)。其中耐1种药物653株(17.41%)，耐2种药物162株(4.32%)，耐3种药物79株(2.11%)，四种药物全耐70株(1.87%)。2015-2018年总体耐药率分别为15.98%(54/338)、22.89%(228/996)、25.62%(318/1241)、26.241%(364/1389)，总体耐药率呈逐年上升趋势。我市结核分支杆菌单耐药率为17.41%(653/3751),单耐药率2015-2018年分别为9.76%(33/338)、18.07%(180/996)、15.55%(193/1241)、17.78%(247/1389)。单耐药中耐链霉素比例最高。耐多药率3.81%(143/3751)，2015-2018年分别为3.25%(11/338)、2.61%(26/996)、5.16%(64/1241)、3.02%(42/1389)。耐多药中INH+RFP+EMB+Sm四种全耐的菌株比例最高。多耐药率4.48%(168/3751),多耐药率2015-2018年分别为2.96%(10/338)、2.21%(22/996)、4.92%(61/1241)、5.40%(75/1389)。多耐药患者呈逐年上升趋势，耐INH+Sm比例较高。见表1。

3751株结核分支杆菌对四种一线抗结核药物的耐药顺位为:Sm14.98%(562/3751)> EMB10.16%(381/3751>INH9.68%(363/3751)>RFP5.01%(188/3751) )。

2.2 耐药患者人群分布特征

3751例结核分支杆菌患者中，男性2605例，女性1146例，男女比例2.27∶1。平均年龄41.19±13.98岁。单一耐药组、耐多药和多耐药组分别与敏感组比较，结果显示年龄越大越容易耐多药(χ2=9.27，P<0.05)和多耐药(χ2=6.18，P<0.05)，差异具有统计学意义。复治患者更易患单一耐药(χ2=11.70，P<0.05)、耐多药(χ2=200.81，P<0.05)和多耐药(χ2=4.66，P<0.05)，差异均具有统计学意义。见表2。

3 讨论

结核病曾经被称为白色瘟疫，1993年WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”，耐药菌株的流行是这次疫情的重要原因[5]。耐药肺结核的传播已造成严重的公共卫生问题，为临床和预防人员带来极大的挑战。本次调查研究显示，我市肺结核总体耐药率25.70%，低于2007-2008年全国基线调查水平(37.79%)[1]以及2010年全国一线抗结核药物的耐药率(36.80%)[7]。但是2015-2018年我市总体耐药率呈现逐年上升的趋势，这也与高管聚[6]等人的研究结果一致，提示我国肺结核耐药情况不容乐观。我市肺结核耐多药率3.81%，低于2007-2008年基线调查水平(8.32%)[1],同时也低于浙江省(5.02%)[8]、西北地区(18.63%)[9]、西南地区(27.2%)[10]。广东省作为经济发达地区，较早的进行全登记人群免费耐药筛查，根据耐药结果进行针对性的治疗是控制耐药肺结核发生的关键。

表1 东莞市2015-2018年肺结核耐药菌株情况

表2 耐药分支杆菌人群分布特征(与敏感组比较)

本次研究结果表明，年龄越大越容易耐多药和多耐药，这可能与老年人免疫力低、疾病史有关。复治患者更易耐药。以往研究表明，不规范的结核治疗将导致结核分枝杆菌耐药[11,12]。在以后的管理治疗中，应加强对复治患者的管理，有条件的定点医疗机构建立复治患者隔离病房，从而阻断耐药结核分枝杆菌的传播导致的原发性耐药。

本次研究的耐药谱呈现多样性和复杂性。单耐药以Sm耐药为主，其次是EMB和INH。耐多药中以INH+RFP+EMB+Sm四种药物全耐最多。这也意味着患者需要更多的自费药物来替代标准化治疗方案，从而增加了疾病负担，降低了依从性。因此，加大对耐药肺结核药物的补贴也是降低耐药率的关键。

综上所述，我市肺结核耐药率虽然低于全国大部分地区，但也呈现逐年上升趋势，疫情状况不容忽视。对所有登记的肺结核患者进行耐药筛查以及加强对复治病人的规范管理是降低肺结核耐药率的有效措施。