局部注射曲安奈德对椎间孔镜下髓核摘除术后神经根水肿的预防作用

魏 星， 李 波， 冯世龙

(重庆市三峡中心医院骨科脊柱病区， 重庆 404000)

腰椎间盘突出症为脊柱科常见病和多发病，主要是因腰椎间盘向后突出并压迫神经根所致，以坐骨神经痛和腰背痛为主要症状，严重者可出现双下肢不完全性瘫痪、大小便失控等表现，明显降低患者生活质量[1]。椎间孔镜下髓核摘除术是腰椎间盘突出症的常用微创术式，具有创伤小、术后恢复快等优势，较传统开放的椎间盘术式更易于患者接受。但临床研究报道[2]，椎间孔镜下髓核摘除术由于射频消融、反复穿刺等操作可能损伤神经根，导致术后神经根水肿，从而加重疼痛、灼烧感等神经根刺激症状。目前对于椎间孔镜下髓核摘除术后神经根水肿的预防是临床研究的难点，Mandell JC等[3]研究发现椎间孔镜术中局部注射糖皮质激素对神经根有一定保护作用。曲安奈德为中效糖皮质激素，局部注射的药效较为持久，抗感染、抗炎等作用明显，但对神经根的作用尚无明确定论。本研究主要分析局部注射曲安奈德对椎间孔镜下髓核摘除术后神经根水肿的预防作用，从而提高手术效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择本院2018年6月至2019年6月收治的80例腰椎间盘突出症患者，依据简单随机法分为对照组(n=38)和观察组(n=42)。对照组男24例，女14例；年龄29～66岁，平均(46.11±6.39)岁；病程1～3年，平均(1.53±0.38)年。观察组男23例，女19例；年龄27～63岁，平均(47.03±6.04)岁；病程1～3年，平均(1.57±0.31)年。两组基线资料比较无统计学差异(P>0.05)。入选与排除标准:入选标准:符合腰椎间盘突出症诊断标准；均为单节段椎间盘突出，经系统保守治疗后症状无显著改善或者加重；影像学表现和症状一致；病变节段均为L5/S1椎间盘；局麻下接受经皮椎间孔入路内镜下髓核摘除术治疗；患者知情同意。排除标准:同一节段椎间盘再次手术；腰椎过伸过屈位X线片可见腰椎不稳；严重腰椎管狭窄或峡部裂性腰椎滑脱；高血压病且血压控制不稳；严重凝血功能、肝肾功能障碍、心血管疾病、呼吸系统和代谢性疾病；痛风性关节炎、结核性关节炎、风湿性关节炎；既往糖皮质激素药物不良反应；真菌及结核感染；肾上腺皮质机能亢进症；甾体激素类过敏；妊娠期或哺乳期妇女。

1.2方法:所有患者均接受椎间孔镜下髓核摘除术，采用TESSYS Isee椎间孔镜系统进行。选择经皮椎间孔入路，患者取俯卧位，于棘突标记后正中线，再标记两侧髂脊体表投影线，C臂侧位透视下标记关节突上缘连线。C臂正位透视下将髂嵴最高点连线与经L5/S1椎间盘水平线进行标记，棘突后正中线旁开12～14cm取平行线，穿刺点为此线和髂嵴最高点连线交点。常规进行手术区消毒、铺巾并贴护肤膜，局部麻醉后，穿刺至目标位置并置入导丝和导引杆，逐渐用扩孔钻进行椎间孔成型，置入工作套管和内窥镜。取抓钳摘除突出组织，镜下扩孔钻去除骨质，用射频电极封堵并破坏纤维环，冲洗残留髓核组织，止血。观察组在受压神经根鞘内注射40mg曲安奈德(厂家:昆明积大制药有限公司，规格:1mL:40mg，批号:20180121)，对照组不做此处理，取出器械，缝合切口。术后3h指导患者适当下地活动，必要时口服镇痛药物，术后2～6周佩戴腰部支具下地活动，避免久坐、弯腰提重物，并加强腰背肌锻炼，增强腰椎稳定性。

1.3观察指标

1.3.1神经根水肿:记录术后7d神经根水肿的发生率(术后相应节段神经根支配区域疼痛、麻木无改善或加重，术后腰椎MRI提示对应阶段有神经根水肿)。

1.3.2临床疗效评价:直腿抬高>70度，腰腿疼消失，恢复正常工作或生活为治愈；腰腿疼减轻，下肢活动和腰部活动功能改善为好转；症状及体征无改善为无效。治愈及好转率为总有效。

1.3.3血液指标测定:于术前及术后3d、7d采集患者外周空腹静脉血4mL，用放射免疫法测定血清5-羟色胺(5-HT)及前列腺素E2(PGE2)水平。用全自动生化分析仪测定血尿素氮、尿肌酐、血糖和白细胞水平。

1.3.4临床评分:于术前及术后3d、7d评价视觉模拟疼痛评分(VAS)，总分为0～10分，分数越高表明疼痛越明显。Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分，分数越高表明功能障碍越明显。日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分[4]:主观症状和临床体征均为3个，分别为9分和6分，7个日常活动为14分和膀胱功能(异常为负分，正常为0分)，总分为29分。

2 结 果

2.1两组术后神经根水肿发生情况比较:术后，观察组神经根水肿发生率低于对照组2.38%(1/42)和15.79%(6/38)(P<0.05)。

2.2两组临床疗效比较:观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3两组手术前后疼痛介质水平比较:术前，两组疼痛介质水平比较无统计学差异(P>0.05)，术后，两组疼痛介质水平均下降，两组疼痛介质在不同时间、不同治疗方法上比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组临床疗效比较n(%)

表2 两组手术前后疼痛介质水平比较

2.4两组手术前后VAS评分、ODI评分、JOA评分比较:术前，两组VAS评分、ODI评分和JOA评分比较无统计学差异(P>0.05)，术后3d及7d，两组VAS评分、ODI评分均下降，JOA评分均上升，两组VAS评分、ODI评分、JOA评分在不同时间、不同治疗方法上比较有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后VAS评分ODI评分JOA评分比较分)

2.5两组手术前后安全性比较:术前，两组安全性指标比较无统计学差异(P>0.05)；术后3d及7d，两组安全性指标较术前无明显改变(P>0.05)，见表4。

表4 两组手术前后安全性比较

组别例数血糖(mmoL/L)术前 术后3d 术后7d白细胞(mmoL/L)术前 术后3d 术后7d对照组385.21±0.795.58±0.745.41±0.686.24±0.816.11±0.836.45±0.87观察组425.45±0.805.52±0.695.31±0.716.36±0.856.50±0.936.73±0.81组间F=0.519,P=0.526F=1.391,P=0.145不同时间点F=2.013,P=0.774F=1.076,P=0.056组间·不同时间点F=0.986,P=0.651F=0.361,P=0.705

3 讨 论

腰椎间盘突出症好发于青壮年，且多见于久站、久坐和重体力劳动者，腰部和下肢放射性疼痛明显，严重影响患者身心健康。手术是其重要治疗手段，其中经皮椎间孔入路内镜下髓核摘除术能够彻底解除脱垂或突出髓核及增生骨质对神经根的压力，消除对神经压迫所致疼痛，起到摘除、修复和抗炎作用。临床研究已证实椎间孔镜下髓核摘除术在腰椎间盘突出症中的疗效。但有研究则认为，脊髓神经根对于挤压、牵拉和化学刺激的耐受力低，容易发生水肿和炎症。另外机械牵拉和术中疼痛等刺激又可直接作用于神经根，刺激大量炎症物质的释放，导致神经组织细胞损伤，引起神经根水肿和缺血，增加疼痛敏感性。神经根水肿为此类患者术后的主要并发症之一，可影响患者术后主动功能训练，加重下肢疼痛和麻木。因此加强对椎间孔镜下髓核摘除术后神经根水肿的预防有重要作用。

有文献表明[5]，糖皮质激素能够减轻腰椎间盘突出症患者神经痛。曲安奈德为糖皮质激素的常用药物，具有强而持久的抗炎、抗过敏作用，能够抑制缓激肽、组胺和肥大细胞等活性物质的释放，降低毛细血管的通透性，减轻组织充血水肿，起到对神经组织的保护作用。另外曲安奈德又可减轻神经根周围的炎症反应，并增加神经根对机械刺激的耐受性，减少术中操作对神经根的作用。谢书勤等[6]通过研究发现，局部应用曲安奈德能够利于肉芽性小叶性乳腺炎术后切口愈合。又有研究发现，曲安奈德可促进损伤神经纤维再生。本研究结果显示，曲安奈德组术后神经根水肿率相对较低，表明术中局部注射曲安奈德能够有效预防术后神经根水肿，考虑原因为曲安奈德的抗炎作用明显，可减轻术中刺激对神经根的刺激，从而起到保护神经根作用，预防神经根损伤。且曲安奈德组总有效率也高于对照组，表明其可提高患者疗效。

相关研究证实，神经根水肿在局部缺血的刺激下可诱导神经根性疼痛，并表明和多种疼痛刺激因子表达变化有关。5-HT能够作用于外周伤害性感受器，促进信号通过大脑皮层传递至中枢，引发疼痛反应。PGE2浓度上升能够增加毛细血管通透性，诱导炎症反应，并导致局部水肿，且可降低疼痛阈值。本研究结果显示，术后3d及7d患者5-HT及PGE2水平均较术前下降，但曲安奈德组下降更为明显，提示局部注射曲安奈德更能有效减轻患者疼痛反应，证实其在椎间孔镜下髓核摘除术中的应用优势。进一步分析发现，局部注射曲安奈德组术后3d及7dVAS评分及ODI评分较常规组低，且JOA评分上升更明显，表明加以曲安奈德更能获得满意疗效，可有效改善患者术后早期腰椎功能，原因可能与曲安奈德能够减轻局部神经根的水肿、疼痛和炎症反应，因此提高临床效果。有关研究报道，糖皮质激素应用不当可能增加感染和糖代谢紊乱风险。本研究结果显示，两组手术前后血常规和肾功能无明显改变，考虑与术中局部注射给药的剂量较小，能够避免静脉应用糖皮质激素导致的血象高和血糖高等现象，安全性较高。

综上所述，局部注射曲安奈德对椎间孔镜下髓核摘除术后神经根水肿有一定预防作用，可减轻疼痛程度，提高临床疗效，安全可靠。