探讨高频重复经颅磁刺激与电刺激治疗脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察

房雅娜, 宋桂芹, 李 欣

(首都医科大学电力教学医院康复科， 北京 100073)

吞咽困难是脑卒中的常见并发症，发病率高，在某些患者是唯一或者突出的症状，严重影响脑卒中患者的营养摄取、疾病康复及生存质量[1]。因此早期正确对吞咽障碍患者进行有效的康复治疗对缩短病程、减轻患者及社会的负担、提高患者的生存质量及降低死亡率等方面都有重要意义[2,3]。现代康复治疗介入后，吞咽功能障碍的治疗方法很多，临床常用的为手法治疗，但并不是对所有的患者都有效。近年来，国内外的一些研究已将吞咽障碍的治疗扩展到电刺激，目前公认的经皮电刺激对真性球麻痹所致吞咽障碍有很好的治疗效果；高频重复经颅磁刺激是一种通过大脑皮层进行磁场作用，改变神经皮层的神经细胞，从而影响大脑代谢和神经活动的无创脑刺激技术[4,5]。但是神经肌肉电刺激与经颅磁刺激相比，哪一种方法对单侧卒中患者吞咽异常的疗更为突出，目前还不太清楚。因此，本研究旨在探讨高频重复经颅磁刺激与电刺激治疗脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2014年9月至2017年9月在我院收治的60例脑卒中吞咽障碍患者进行研究。采用简单随机分组法分为两组，各30例，观察组男17例，女13例；年龄48～82岁，平均(64.69±8.41)岁。对照组男15例，女15例；年龄49～83岁，平均(65.12±8.52)岁。两组基线资料无显著差异(P>0.05)，存在可比性。纳入标准:①符合《中国急性缺血性脑卒中诊断指南》[6]诊断标准；②均有吞咽障碍；③意识清楚，生命体征平稳，无心、肺、肾等严重并发症；排除标准:①患者病情不稳定；②严重认知、视听功能障碍及精神疾病；③不能配合检查和治疗。

1.2方法:对照组患者在基础治疗上加用电刺激治疗:运用PHYSIOMED电刺激治疗，负极放在喉部，正极放在颈后第7颈椎上方，选用方波，治疗时间30min/次，1次/d，15d为1个疗程，刺激时嘱咐患者配合刺激节律主动吞咽将产生的口水咽下。观察组在对照组的基础上接受经颅磁刺激治疗，刺激频率5Hz，刺激持续时间5s，间隔时间55s，20个序列，每次治疗20min，1次/d，连续治疗2周，刺激部位健侧吞咽皮层。

1.3观察指标:采集空腹静脉血5mL，以3000r/min的速度进行离心，时间10min，提取上层血清后，置于零下20℃的冷冻箱内存储以备检测，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清VILIP-1、NSE及NPY。疗效评定标准:显效:吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效:吞咽障碍明显改善，饮水试验评定提高2级；无效:吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定无变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组疗效比较:两组总有效率分别为96.67%、73.33%，差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

2.2两组饮水实验、SSA评分比较:治疗后，两组饮水实验、SSA评分均较治疗前改善，且观察组饮水实验评分高于对照组，SSA评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后饮水实验SSA评分比较分)

2.3两组BDNF、NSE及VEGF水平比较:治疗后，两组患者BDNF、NSE及VEGF水平均较治疗前显著改善，且观察组NSE低于对照组，BDNF、VEGF高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组BDNF NSE及VEGF水平比较

3 讨 论

吞咽困难是吞咽任何液体或固体食物的困难。常见的临床表现有水窒息、食物窒息和慢食。有学者指出，吞咽障碍是吸入性肺炎的主要原因，大约有34%的脑卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致，因此吞咽障碍的有效治疗显得非常重要[7]。许多研究发现，治疗吞咽障碍可以从三方面入手，通过改变食物在口腔、咽部或口腔中的方向来减轻吞咽困难的症状；在训练过程中，患者不吃东西，而是用类似的运动来改善吞咽过程中的神经肌肉控制；在日常生活中指导患者进行直接吞咽，以改善吞咽的病理生理学[8,9]。

电刺激疗法是目前临床上治疗吞咽困难的一种重要方法。主要是以一定强度和预定的刺激程序刺激咽部肌肉，诱导肌肉运动或模拟正常的自主运动，以改善或恢复受刺激肌肉或群体的功能，从而治疗吞咽困难[10]。经颅磁刺激是一种无痛、无创的绿色治疗方法，主要通过不同的频率来达到治疗目的，重复经颅磁刺激则是需要特殊的设备在同一个刺激部位低频刺激或在高频刺激下，低频rTMS可降低皮层兴奋性，而高频rTMS可提高皮层兴奋性[11]。

本研究结果显示，联合治疗的总有效率明显高于单独使用电刺激治疗的患者，且患者饮水实验评分高于、SSA评分低于单独使用电刺激治疗的，与郑秀琴等[12]研究结果相似。提示，联合治疗能够明显提高患者的临床疗效，改善患者的吞咽障碍情况。分析是因为不同的经颅磁刺激参数所产生的刺激作用不同，高频率的经颅磁刺激能够对患者脑皮质网络系统产生抑制作用，从而增高脑皮质的兴奋性，加强吞咽肌群的运动，促进吞咽及构音器官的血液循环，实现吞咽反射弧的恢复与重建，从而改善吞咽功能。吴昊等[13]研究表明，对脑卒中吞咽功能障碍患者的吞咽功能的恢复有明显的改善作用。本研究结果也显示，联合高频重复经颅磁刺激的患者BDNF、NSE及VEGF优于单纯电刺激治疗，提示联合治疗能明显改善患者的神经损伤指数。分析是因为高频重复经颅磁作用于双侧吞咽皮质的刺激增加了髓质皮质的投射，从而在髓质损伤侧剩余的前运动神经元与皮质中心之间建立新的神经连接，缓解神经元麻痹，最终增强整个吞咽肌肌力，防止肌肉萎缩，促进中枢神经系统的恢复。

综上所述，高频重复经颅磁刺激治疗脑卒中患者吞咽障碍效果明显，有助于改善患者的吞咽功能。