急性缺血性脑卒中患者Hcy VCAM-1及NT-proBNP水平与静脉溶栓预后的相关性分析

刘宏为， 蒋艳荣

(湖北省天门市第一人民医院神经内科, 湖北 天门 431700)

急性缺血性脑卒中(AIS)患者占所有脑血管疾病患者约80%，每年新发患者200余万例[1]，尽管当代医学救治模式逐渐形成，多数患者能在短期内送院就诊，其生命得以挽救[2]，但存活患者仍因中枢神经受损而丧失基本劳动能力，为家庭与社会带来沉重负担。静脉溶栓仍是目前神经内科临床针对AIS的首选早期治疗策略，不仅可通过迅速恢复缺血病灶再灌注，且具备无创、简便、快捷、适应症广等特点[3]，通常可获得较为满意的疗效。尽管如此，AIS患者预后仍可受到高血压、房颤、心肌梗死及糖尿病等因素影响，可独立引起卒中复发或死亡[4]，但具体机制仍不十分明确，亦缺乏可靠的预测标志物，因此患病早期无法对预后不良高危患者作出识别。基于此，本研究旨在分析血浆相关指标检测与AIS患者静脉溶栓治疗近期疗效、远期预后的关系，取得一定成果，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料：对2018年4月至2019年3月期间，我院收治的116例AIS患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①临床表现及影像学检查结果均符合AIS相关诊断标准[5]；②年龄≥50岁；③院前时间≤4.5h；④临床资料完整，随访时间≥90d。排除标准：①诊断为脑出血、脑肿瘤、脑血管畸形、蛛网膜下腔出血或颅内感染；②近期使用影响指标检测药物；③既往有颅内手术或AIS病史；④存在多发性梗死灶或深度昏迷；⑤伴有急慢性心力衰竭、心绞痛发作或肝肾功能不全。其中男性74例，女性42例；年龄为50～78岁，平均(62.59±10.48)岁；大动脉粥样硬化性脑卒中88例，小动脉闭塞性脑卒中25例，心源性脑卒中3例；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为(15.41±3.38)分。

1.2研究方法：患者确诊后常规采集静脉血3mL，低温下充分凝血30min，搅碎血凝块并在3500bpm转速下离心15min，提取上清保存于-80℃冰箱待测；采用同型半胱氨酸(Hcy)、血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)及N末端B型脑利钠肽原(NT-proBNP)酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒，严格按照其说明书进行如下实验操作；标板标记空白孔、标准孔与样品孔，加入等量稀释液、逐级稀释标准液及按比例稀释后的待测血清样品，每孔加入等量辣根过氧化物酶标记抗体，覆膜后在37℃水浴锅内反应1h；倾去液体并于吸水纸上拍干，每孔加满洗涤液，静置1min后倾去，反复洗涤5次；加入底物溶液混匀后37℃下避光显色约30min，直至3～4个标准孔产生肉眼可见深度梯度颜色，依照底物加入顺序向每孔加入终止液，迅速置入酶标仪中进行检测；在相应波长下读取吸光度(OD)值，经由空白孔数据校正后，以OD值-标准孔浓度描点并拟合标准曲线，确保曲线决定系数R2≥0.999，读取样品孔OD值并计算对应浓度。

1.3观察指标：于静脉溶栓治疗后7d时进行近期疗效评估，采用NIHSS评测患者神经功能缺损状态[6]，分别从意识水平、凝视、视野、面部活动、上/下肢运动功能、共济失调、感觉、语言、构音障碍及注意力情况进行评价，最高总分为42分，分数越高表示其神经功能缺损越严重，进行评分降幅计算=(治疗前NIHSS-治疗后NIHSS)/治疗前NIHSS×100%。于溶栓治疗后90d时进行远期预后评估，采用改良Rankin量表(mRS)[7]，0分：完全无神经功能缺失症状；1分：存在神经功能缺失症状，但未见明显残障，能完成所有日常职责与活动；2分：轻度残障，不能完成患病前所有活动，但无需帮助能生活自理；3分：中度残障，无法实现生活自理，但能独立行走；4分：重度残障，不能独立行走，生活无法脱离他人帮助与看顾，但可在一天内独处足够长的时间；5分：严重残障，卧床不起，大小便失禁，需进行持续性照护，白天与夜间均需他人看顾；6分：死亡；分数越高表示其预后越差。

1.4统计学方法：采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料以例数描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以平均数±标准差描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q检验，两组间比较采用独立样本t检验；相关性分析采用Pearson相关系数模型；预测效能分析采用受试者工作特征(ROC)曲线，获取曲线下面积、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值，不同预测方案间曲线下面积比较采用DeLong检验，联合诊断实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量。均采用双侧检验，α=0.05。

2 结 果

2.1不同静脉溶栓近期疗效患者血浆指标比较：不同近期NIHSS评分降幅患者血浆Hcy水平比较有统计学意义(P<0.05)，而血浆VCAM-1、NT-proBNP水平比较均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同近期NIHSS评分降幅患者血浆Hcy VCAM-1 NT-proBNP水平比较

2.2不同静脉溶栓远期预后患者血浆指标比较：远期mRS>2分患者血浆Hcy VCAM-1 NT-proBNP水平均明显高于远期mRS≤2分患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同远期mRS评分患者血浆Hcy VCAM-1 NT-proBNP水平比较

2.3相关性分析：血浆Hcy水平与近期NIHSS评分降幅呈负相关性，相关性有统计学意义(r<0，P<0.05)，血浆VCAM-1、NT-proBNP水平与近期NIHSS评分降幅未见相关性(P>0.05)；血浆Hcy、VCAM-1、NT-proBNP水平与远期mRS评分均呈正相关性，相关性均有统计学意义(r>0，P<0.05)，见表3。

2.4预测效能分析：血浆Hcy、VCAM-1、NT-proBNP预测远期不良预后的cut-off值分别为≥19.64μmoL/L、≥994.01ng/mL、≥526.02ng/L，其ROC曲线下面积均明显小于联合预测(P<0.05)，见图1、表4。

图1 血浆指标预测AIS患者远期预后的ROC曲线

表3 Pearson相关性模型参数

表4 ROC曲线相关参数

3 讨 论

Hcy作为人体合成的含硫氨基酸，是蛋氨酸去甲基化的重要中间产物，可参与叶酸与维生素B1代谢。Hcy可能由于无法进入后续代谢过程而潴留于循环系统，可通过上调不对称二甲基精氨酸表达，促进内皮型一氧化氮合酶耦联系统破坏[8]，从而减少内源性一氧化氮生成，对血管内皮细胞功能造成严重负面影响，令个体血压保持在较高水平，造成全身性损害；此外还可诱导机体产生大量氧自由基，造成脂代谢紊乱与内皮细胞损伤，促进动脉粥样硬化病变形成与斑块失稳[9]。针对脑血管病变而言，Hcy直接或间接引起血管内皮细胞损伤及平滑肌细胞增生，可导致颈动脉内膜增厚及粥样硬化加剧，提高AIS患病风险及病死率。据相关文献报道，目前常用的静脉溶栓药物--重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)可通过与血管内皮细胞表面受体膜联蛋白A2形成复合体，是人体自身强化rt-PA药效的机制之一，而Hcy能提高血小板黏附性，损害凝血-纤溶生理平衡，加速血栓形成并减弱上述复合体稳定性，可一定程度对静脉溶栓疗效造成一定影响。本研究中，血浆Hcy水平与静脉溶栓后近期NIHSS降幅表现出明显负相关性，与远期mRS评分则表现出明显正相关性，当其水平≥19.64μmoL/L时可高风险提示为不良预后，这表明早期检测AIS患者血浆Hcy水平可对其静脉溶栓疗效与预后作出初步评价，有助于临床识别高危患者，尽早采取相关干预措施。有专家表示，由于高Hcy血症患者血管内皮细胞受损，可令血管壁弹力结构破坏与通透性下降，脑小动脉与微血管基底层出现损伤，静脉溶栓治疗后，出血转化风险将提高。

VCAM-1具有6～7个免疫球蛋白样功能域，广泛分布于血管内皮细胞、上皮细胞、树突状表皮细胞及巨噬细胞表面，其配体为β1整合素极迟抗原-4，富含β1整合素极迟抗原-4的嗜酸性粒细胞、单核细胞在内皮细胞的黏附功能由VCAM-1独立控制，较高VCAM-1表达水平下能促使其经由脑部微血管内皮细胞间隙向脑实质募集，产生剧烈炎症反应而促使脑细胞发生凋亡。目前有关VCAM-1的研究多局限于动物模型，已证实瑞舒伐他汀能有效抑制大鼠脑缺血再灌注后表达VCAM-1，且模型组短期AIS发生风险较高，提出其水平与脂代谢异常所引起的颈动脉斑块粥样硬化有关。本研究结果显示，血浆VCAM-1水平越高，AIS患者远期预后越差，且一旦达到994.01ng/mL，患者预后神经功能与生活活动能力恢复将收到较大限制，尽管如此，本研究仅从血浆可溶性VCAM-1水平作出初步相关性分析，具体影响机制仍有待往后通过细胞表达情况协助判断。

BNP具有较强利尿、排钠、扩充血管及降压作用，主要在心脏细胞尤其心室肌组织内表达，在脑内延髓、下丘脑视上核/室旁核及三叉神经节等部位也有表达。NT-proBNP是BNP前体在内切酶作用下形成的76个氨基酸序列多肽，由于不具有生物活性，结构与含量相对稳定，且与BNP水平存在定量联系，可即时反映心室容量与压力负荷变化，是最重要的无症状性左心衰竭诊断标志物。近年来，部分研究发现NT-proBNP与脑血管疾病也存在一定联系，其水平升高可伴随NIHSS增高，尤其针对心源性脑卒中，患者病情与预后均可受到NT-proBNP控制。本研究还发现，血浆NT-proBNP水平与AIS患者90dmRS评分表现出明显正相关性，且其水平≥526.02ng/L可高风险提示不良预后，这说明临床不仅可通过早期NT-proBNP检测排查心源性脑卒中，还可对其预后作出较为准确的预测，尽早制定相关计划预防静脉溶栓后不良事件发生风险。Tu等[10]认为，NT-proBNP是对AIS可产生间接影响，一方面可调控房颤发病率，影响预后AIS再发或死亡，其次NT-proBNP提示的心肌受损，可减少脑部供氧动力，将延缓病灶神经元再生，对预后不利。

综上所述，血浆Hcy、VCAM-1、NT-proBNP与AIS患者预后紧密相关，均可作为预后脑血管不良事件预测的潜在生物标记物，早期检测可有助于筛选出预后不良高危患者，及早采取适宜的干预与监护措施，从而提高静脉溶栓治疗获益。