靶向穿刺结合分阶段注射PKP治疗老年胸腰段Kümmell's 病临床疗效分析

赵胜军， 赵 丽， 金宝城， 朴海旺

(1.河北省承德市中心医院骨二科， 河北 承德 067000 2.承德医学院附属医院超声科， 河北 承德 067000)

低能量损伤常导致老年骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs)，而Kümmell's 病是OVCF中较少见的一种类型，多发于轻微损伤，初始可无痛，或数月、数年无症状，存在漏诊的可能，随着骨折椎体逐渐出现塌陷、后凸，临床会出现严重的腰背痛、脊柱支撑能力下降，严重者会出现顽固性背痛、不能行走、脊髓及神经受损[1]。Kümmell's 病一旦确诊，一般情况下保守治疗效果不佳，对不合并脊髓神经损害的一般选择椎体成形术(percutaneous vertebroplasty， PVP)或经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplastyPKP)，存在脊髓及神经受压者需后路减压截骨矫形。Kümmell's 病的责任椎体压缩明显，传统的PVP、PKP骨水泥渗漏风险高，容易出现椎体高度再丢失、骨水泥渗漏脊髓神经损害[2]。本研究回顾性分析2007年1月至2018年1月57例单节段老年胸腰段Kümmell's病患者的临床资料，在传统PKP基础上，根据责任椎体的裂隙征以及气体填充区域，采用靶向穿刺到达责任椎体内裂隙及气体填充区域，并采用分阶段注射骨水泥的技术行责任椎体PKP，部分恢复椎体高度，改善局部后凸，迅速缓解疼痛,改善生活质量，明显降低PKP术中的骨水泥渗漏率，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1研究对象:收集承德市中心医院自2007年1月至2018年1月57例单节段老年胸腰段Kümmell's病患者的临床资料。纳入标准:①年龄≥65岁。②骨密度测定:双能X线吸收测量仪测定值T值≤-2.5。③低能量所致单节段胸腰段骨折。④X线片、CT显示椎体内真空性裂隙，MRI显示椎体内信号不均匀，液体或气体局限性充填，确认责任椎体与临床查体叩痛水平一致。⑤无脊髓及神经损伤症状。⑥Kümmell's病I期，Ⅱ期。⑦患者及家属签署手术知情同意书。排除标准:①多节段骨折。②合并脊髓神经损伤症状者。③肿瘤等病理性的骨折。④慢性腰腿痛等腰椎退行性病变者。⑤严重心肺功能不全、凝血障碍、败血症、感染等手术禁忌证。

1．2一般资料:完成随访研究的57人，女性34人，男性23人，年龄65～84岁(平均72.11±4.80)，病程至少经保守治疗无效，8周以上仍存在剧烈腰背部疼痛。责任椎体分布：T105例，T114例，T1232例，L114例，L22例。合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病54例。临床症状：初始损伤后伴或不伴胸腰背部疼痛，逐渐出现疼痛加重，腰背部支撑能力差，站立及行走时疼痛明显。影像学表现：术前X线片显示椎体内裂隙征，过伸过屈位片提示椎体假关节。CT提示椎体内真空征，椎体骨折未愈合。MRI提示T1加权像低信号，T2加权像高信号，抑脂像椎体内高信号或混杂信号。体表定位棘突间压痛点与MRI显示的椎体内信号基本一致。本组患者I期20例，Ⅱ期37例。Kümmell's病I期：椎体高度降低<20%，相邻节段椎间盘无退变；Kümmell's病Ⅱ期：椎体高度降低≥20%，相邻节段椎间盘常伴有退变，伴或不伴神经根刺激症状[1]。

1.3治疗方法:消毒前C型臂透视定位，采用过伸位体位适度复位(患者能耐受为宜)，根据术前CT及MRI设计穿刺点及角度，确保穿刺方向及位置位于骨折不愈合区域内，做体表靶向穿刺标记点。麻醉选择：1%利多卡因，局部浸润麻醉。根据体表标记，左侧椎弓根位于9～11点，右侧1～3点，穿刺针倾斜角度确保穿刺达到中线，靶向穿刺针进入骨折不愈合区域内，沿穿刺套管用注射器抽出不愈合区域内的气体或液体进行减压，球囊撑开，压力最大为20atm，并应用椎体内扩张器，适当恢复椎体高度。分阶段注射方式：将调和好的骨水泥注入侧开口推注器中，无菌冰盐水混合物浸泡的纱布包裹侧开口推注器备用(延长骨水泥凝固工作时间)。对于OVCF未愈合患者，为防止骨水泥从椎体前缘渗漏，转动推注器侧向开口方向，对准靶向穿刺部位，采用少量分阶段逐次灌注技术，即先推注少许骨水泥，待凝固的骨水泥将骨折裂隙填充并封堵后，再分阶段推注。无菌冰盐水混合物浸泡的纱布包裹的侧开口推注器中的骨水泥由于低温，可以有更多的操作时间，沿第一次注射的略后方再次灌注骨水泥，并根据骨水泥弥散情况，有选择的进行旋转侧开口，确保既不渗漏，还能更好地达到弥散，提高骨水泥锚合作用。注入骨水泥时，注意C型臂透视，防止出现骨水泥渗漏，待骨水泥弥散良好，骨水泥散热硬化，旋转拔出穿刺套管，防止骨水泥拖尾，密切观察患者生命体征与肢体感觉及运动。骨水泥及穿刺系统由山东冠龙医疗器械有限公司提供。术后翻身平卧观察20min，根据VAS评分评估手术效果。

1.4术后处理:加速康复外科理念指导下，术后1d腰背部支具保护下起床功能锻炼，应用钙剂、活性维生素D及鲑鱼降钙素或唑唻膦酸规范治疗骨质疏松症一年以上。

1.5评价指标:评估术前及术后1d、3个月、6个月、12个月VAS评分、椎体后凸角(Cobb角)改善、椎体前缘及后缘高度的变化、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)、骨水泥渗漏。骨水泥渗漏情况根据Park JW等[3]提出的标准: B 型: 骨水泥沿椎基底静脉渗漏达椎体后缘; C型: 骨水泥沿终板皮质缺损处渗漏至椎体旁、椎间隙; S型: 骨水泥沿椎间静脉渗漏至椎体周围。正常为弥散良好，无渗漏。

1.6统计学方法:应用SPSS19．0统计学软件分析数据，年龄、骨水泥注入量、住院天数、手术时间、出血量等计量资料以均数±标准差表示，术前及术后相关VAS评分、Cobb角度、ODI、骨水泥渗漏率等计量资料的比较采用单因素重复测量方差分析。以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

57例患者穿刺及手术过程顺利，手术中未出现血管、脊髓神经损伤、肺栓塞等并发症，术后24h待腰围支具保护下床活动，恢复良好，疼痛明显缓解。患者年龄72.11±4.80岁，住院天数6.77±2.26d，手术时间45.05±16.47min，出血量24.79±9.83mL，单节段椎体骨水泥应用量4.95±1.37mL。术后48例腰背部疼痛基本消失，9例疼痛明显减轻。术后1d、3个月、6个月、12个月VAS评分、ODI、Cobb角和椎体前缘高度均较术前明显改善(P<0.05)，临床效果良好。骨水泥渗漏：C型4例，B型1例，S型1例，但无椎管内渗漏，未出现临床症状。见表1。

表1 患者术前及术后临床疗效指标比较

典型病例:女性，王某，79岁，2017年7月跌倒致伤，腰背部疼痛，无神经症状，VAS评分8分，T12椎体压缩骨折，骨密度-3．0，伤后卧床腰背部支具保护，约2个月后出现腰背部疼痛加重，后凸加重，入院后行PKP，靶向穿刺，侧开口注射结合分阶段注射技术，术后即刻VAS评分2分，规律抗骨质疏松药物，术后第1天佩戴腰围下床功能锻炼，术后第4天出院，见图1。

图1 术前、术中及术后检查结果

3 讨 论

3.1Kümmell's病的定义及诊断：德国医生Kümmell在1895年首次记录并报告6例迟发性椎体压缩性骨折，发现共性特征：一般患者有轻微外伤，可无背部疼痛或经过制动休息背部疼痛可缓解，几周或几月后疼痛消失，但数月或数年后背痛再发，并逐渐进展加重同时出现胸腰段后凸畸形，椎体塌陷严重，重者会出现脊髓及神经损害，此后将其描述为椎体骨折不愈合、椎体骨坏死、椎体内裂隙征，一般文献定义为Kümmell's病[4]。文献报告发病率约7%～37%，疾病早期在X线片可能无异常变化，故早期容易漏诊。而随着患者背部疼痛加重，X线片检查显示椎体楔形变或前缘明显塌陷，局部后凸，CT检查可发现椎体内呈真空裂隙征。MRI是相对准确和敏感的检查，一般会发现明显的信号变化，T1加权像显示低信号，T2加权像及抑脂像呈高信号，特征性的显示：四周高信号包裹低信号区，低信号区一般气体或液体填充，高信号一般提示硬化骨[5]。根据病史描述及渐进性的腰背痛，影像学椎体内裂隙征等表现可初步诊断为Kümmell's病，此病在老年患者中好发，可以认为新鲜椎体压缩骨折是此病的初始阶段[6]。在我们的研究中，有33例有明显的新鲜锥体压缩骨折，选择保守治疗的过程中，逐渐出现腰背痛加重，并逐渐出现影像学上的椎体后凸畸形，在腰椎过伸过屈位片显示不稳定，椎体前缘高度有变化，后期出现骨折未愈合。

3.2Kümmell's病的临床治疗策略：Kümmell's病一经确诊，经过单纯的保守治疗比如卧床、过伸位体位复位、胸腰背部矫形支具等一般很难骨性愈合，仍然存在腰背痛、脊柱后凸、行走受限、脊髓神经功能受损，有较高的致残率。此类患者因高龄多合并心脑肺等内科疾病，长期卧床易出现肺炎等呼吸系统疾病，静脉血栓形成，泌尿系感染，骨突出皮肤压疮等并发症。早期检查确诊，并采取积极有效的规范治疗措施，非常重要[7]。由于此类患者均为老年人，且并存多种内科疾病，开放内固定治疗围手术期手术风险极高，常合并严重骨质疏松，容易出现内固定松动断裂。虽然现在应用骨质疏松专用螺钉和骨水泥强化螺钉技术，明显降低了内固定失效的几率，但手术技术要求较高，且费用较高，如需返修内固定取出困难，且基层医院开展存在限制[8]。而目前很多研究报道认为PKP是目前治疗Kümmell's病的首选方法，特别是在Ⅰ期和Ⅱ期阶段，PKP术中应用球囊撑开或者应用椎体内扩张器，可以显著恢复塌陷椎体的高度，部分矫正后凸畸形，取得良好的临床效果[9]。部分Ⅲ期的患者，特别是合并严重内科疾病，不能耐受减压及矫形手术者，姑息性的PKP手术也可以部分缓解腰背痛症状，部分提高患者的生活质量[10]。我们的研究行PKP治疗中，为了更好地保证骨水泥弥散，恢复椎体高度，采用靶向穿刺，将骨折不愈合区域定为靶点，术前依据影像学设计穿刺角度及方向，术中准确穿刺后，将骨折不愈合区域内的液体及气体抽出进行减压，应用球囊或者椎体内扩张器恢复椎体高度，使骨水泥充分弥散并填充不愈合区，增加锚合强度，患者疼痛明显缓解、生活质量明显提高，临床效果满意。

3.3靶向穿刺结合分阶段注射降低骨水泥渗漏：PKP治疗OVCFs最常见的并发症是骨水泥渗漏，目前文献报道发生率高达14%，但也有学者提出，实际的骨水泥渗漏远远高于目前的报道情况。特别是在Kümmell's病中，由于椎体骨不愈合、椎体内裂隙、骨皮质不连续，PKP治疗中实际发生的骨水泥发生渗漏几率更高。骨水泥渗漏可能出现严重的脊髓神经损伤、血管损伤，严重时出现肺栓塞[11]。我们的研究中，术前根据影像学设计穿刺角度及方向，采用靶向穿刺进入椎体内裂隙部位，应用球囊撑开及椎体内扩张器，矫正后凸畸形，恢复椎体高度。采用分阶段注射：将调好的骨水泥注入侧开口推注器，无菌冰盐水混合物浸泡的纱布包裹备用(延长凝固时间)。将拉丝期的骨水泥沿穿刺管道少量注射，封堵椎体前缘防止渗漏。无菌冰盐水混合物浸泡的纱布包裹的骨水泥由于低温，可以有更多的操作时间，沿首次注射的略后方逐渐注射骨水泥，全程C型臂透视下根据骨水泥弥散情况旋转推注器的开口方向，既能保证骨水泥弥散良好，提高骨水泥锚合作用，明显降低骨水泥渗漏。我们的研究中骨水泥渗漏发生C型4例，B型1例，S型1例，无椎管内渗漏，未出现临床症状，骨水泥渗漏率约10%，低于文献报告率。

总之，PKP治疗老年胸腰段Kümmell's病虽然有一定的骨水泥渗漏，但目前仍是一种安全有效的治疗方式，特别是针对Ⅰ、Ⅱ期患者，操作简单易学，安全有效，迅速缓解腰背痛，矫正胸腰段后凸畸形，未增加患者费用，特别适合在基层医院开展，明显提高患者生活质量，降低卧床并发症。且我们采用靶向穿刺结合分阶段注射技术，明显降低骨水泥渗漏率，甚至在部分不能耐受减压及矫形手术的Kümmell's病患者的姑息性治疗中也取得了不错的临床疗效。