乳管冲洗治疗乳腺增生伴乳头溢液的疗效观察

尹冬云

作者单位：大同煤矿集团有限责任公司总医院甲乳综合外科，山西大同 037003

乳腺增生为当代女性最常见的乳房疾病，主要症状表现为周期性乳房胀痛，乳头溢液，乳腺肿块。临床可见较多乳腺增生合并乳头溢液的患者，检查除外病理性溢液后一般不处理溢液，主要是中成药物或西药调理乳腺增生[1]，用药周期长，不良反应多，容易复发，患者依从性差，并且持续存在的乳头溢液增加患者的焦虑，从而亟需探寻一种微创、高效的治疗方法。乳管镜主要用于乳头溢液患者诊治[2-3]，是针对乳头溢液患者的微创检查治疗。乳腺导管上皮增生、管腔扩张、复原与乳腺增生密切相关，导管内非占位性病变如导管扩张、导管内炎症、乳汁淤积可能影响乳腺增生的治疗，所以推断乳管镜检查治疗乳管内病变，可能有助于改善乳腺增生症状。本研究主要观察乳管冲洗治疗在乳腺增生伴乳头溢液的疗效，以探究乳腺增生微创，更有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院乳腺门诊2015年3月—2018年3月收治的350例乳腺增生伴乳头溢液患者作为研究对象。本研究经本院医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。试验组纳入标准：（1）所有患者均诊断为乳腺增生；（2）所有患者均为非妊娠哺乳期女性；（3）所有患者均伴乳头溢液；（4）所有患者均行泌乳素检查，检查结果值在正常范围内。排除标准：（1）乳头血性溢液；（2）病理性溢乳及药物性溢乳，如垂体瘤、甲状腺机能减退、停经泌乳综合征等；（3）乳管镜检查如有导管内占位病变，转手术治疗；（4）有乳管镜检查禁忌证患者，如严重心脑血管疾病及严重肝肾功能不全。

乳腺增生诊断标准[4]：（1）乳房有不同程度的胀痛、刺痛和隐痛，可与月经、情绪变化相关，连续3个月或间断疼痛3～6个月不缓解；（2）乳房发生单个或多个肿块，肿块可分散于整个乳房，与周围组织界限不清，推之可动，可有触痛，可随情绪及月经周期变化而消长；（3）治疗前乳腺超声或和乳腺钼靶检查，诊断为乳腺增生。排除乳腺占位性病变。

患者年龄为25～53岁，清亮溢液（包括无色和微黄色）患者78例，黄色黏稠样溢液（乳汁淤积）患者235例，灰色、草绿色溢液患者37例。所有患者根据不同疗法分为对照组及试验组，对照组入组200例，平均年龄（36.7±3.1）岁，清亮溢液43例，黄色黏稠溢液135例，灰色，草绿色溢液22例。试验组入组150例，平均年龄（35.6±2.5）岁，清亮溢液35例，黄色黏稠样溢液（乳汁淤积）100例，灰色，草绿色溢液15例。两组患者的年龄，溢液情况等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 主要方法

对照组：给予药物小金胶囊（厂家：健民药业集团股份有限公司，国药准字：Z10970132，规格：每粒装0.35 g）口服，每次3～7粒，一日2次，疗程3个月。试验组三亚组均使用乳管镜检查同时冲洗治疗。导管内炎症、积乳多次冲洗。方法：使用北京博莱德公司FVY－780型0.75 mm纤维乳管镜及辅助设备工作站。患者取平卧位，常规消毒铺巾，4号探针探查，确定溢液乳孔，提起乳头插入4号平头针，每孔注入约0.2～0.3 mL 0.1%利多卡因行局部麻醉，使用5～9号乳腺导管扩张器逐步扩张乳管开口至合适大小。进镜同时注入冲洗液，将纤维乳管镜缓慢插入，沿乳管分支逐级进镜。缓慢推入冲洗液，每孔约1～2 mL。患者均行乳管镜下冲洗，冲洗液为灭菌注射用水100 mL、地塞米松5 mg和糜蛋白酶4 000U组成的混合液。冲洗结束后拔出乳管镜，5分钟后，顺乳管走行向乳头方向轻柔按摩，再挤出冲洗液。对于管腔内分泌物较多每次每孔冲洗3～4次。冲洗完后碘伏消毒，覆盖无菌纱布，嘱患者3天内避免上肢负重，禁止洗浴。对于管腔内有较多分泌物或疼痛等症状无明显改善的患者，间隔4周后再次冲洗。治疗结束3个月内电话或门诊随诊，评判疗效。

1.3 临床评价

疗效判定标准[4]：显效：经治疗后乳房疼痛感彻底消失，乳房硬度变软，未发现乳头溢液；有效：经治疗后乳房疼痛感基本消失，乳房硬度稍变软，乳头溢液的量和频率明显减少；无效：经治疗后乳房疼痛感仍反复，乳房硬度无变化，乳头溢液持续存在。（1）治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）分析不同溢液性状在乳管冲洗疗效及总有效率。（3）分析不同溢液性状与镜下病变类型的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，对照组和试验组疗效比较使用非参数秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。三个亚组分析采用多组等级资料H检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的对比

对照组总有效率为70.5%，试验组总有效率为92.7%，两组疗效通过非参数的秩和检验，Z=-7.321，P=0.000＜0.05，两组疗效差异有统计学意义，说明治疗组疗效优于对照组。见表1。

2.2 分析三个亚组在乳管冲洗疗效及有效率

清亮溢液组乳管冲洗有效率为82.9%，黄色黏稠溢液组（乳汁淤积）乳管冲洗总有效率为100%，灰色，草绿色溢液组乳管冲洗有效率为66.7%，三亚组疗效通过多组等级资料的H检验，HC=32.640，P=0.000＜0.05，三组疗效不全相同，乳汁淤积组疗效最佳。见表2。

2.3 乳管溢液性状与导管内病变情况分析

清亮溢液组：正常乳管13例，单纯乳管扩张8例，导管内炎症12例，导管内积乳2例；黄色黏稠溢液（乳汁淤积）组：乳管内可见大量脂质黏液，黏稠，管腔内污浊，甚至黏稠乳汁于导管内铸型，严重阻塞乳管，需多次冲洗，正常乳管30例，导管扩张12例，导管内炎症者58例。灰色、草绿色溢液组：正常乳管0例，单纯导管扩张 3例，导管内炎症9例，导管内炎症伴积乳3例。见图1～9。图1、2为正常乳管，乳管管壁光滑，瓷白色，乳管管腔通畅。图3为导管扩张腔，乳管分支多，管腔增宽，图4～6为导管内乳汁淤积，管腔内可见大量黄色脂质沉积，部分形成铸型，管腔阻塞，图7～9为导管内炎症，乳管管壁粗糙，管腔可见大量纤维支架及白色絮状物，部分管壁发红，可见渗血。

3 讨论

乳腺增生为乳腺就诊比例最多的疾病，乳头溢液为乳腺最常见的三大症状之一，采用微创方法治疗为研究方向，谭玉培等[5]研发现乳管冲洗对于乳管内非占位性病变的乳头溢液可以起到良好的效果，治疗后3个月随诊治愈率56.7%，好转率27.7%，总有效率为84.4%，与本研究疗效相近。雷雯等[6]研究发现乳腺导管镜对乳腺导管渗出性病变包括乳腺导管扩张和导管炎，可行乳管镜下辅助灌注冲洗治疗，达到微创治疗的目的。乳管冲洗治疗乳腺增生伴乳头溢液机理考虑包括以下几点。

（1）乳腺增生与乳管内炎症相互影响，乳管冲洗可以疏通乳管，通过药物冲洗减轻、治愈乳管炎，从而改善乳腺增生症状。成年女性由于脑垂体、肾上腺和卵巢的生理活动，在雌激素和孕激素的作用下乳腺形态及组织结构发生周期性变化，可分为三阶段：①增生期，即经后7～8天到18～19天，乳腺病理示乳腺导管延伸，管腔扩张，导管上皮细胞增生肥大，小叶间质间质变得疏松、水肿，并出现淋巴细胞浸润；②分泌期，月经前5～7天至月经来潮，病理示乳腺小叶肥大，小叶内末梢导管上皮细胞增生肥大，有分泌现象，小叶内间质明显水肿，血管增多，扩张充血，并伴有淋巴细胞浸润。③月经期，从月经开始之日到月经结束7～8天止，病理示乳腺导管及小叶明显退化还原。乳腺增生又称乳腺结构不良，是乳腺组织与间质不同程度地增生和复原不全所致的乳腺结构在数量上和形态上异常。乳腺增生既不是肿瘤，也非炎症。其原因可能与妇女卵巢内分泌功能紊乱以及乳腺组织或部分乳腺组织对雌激素作用过分敏感有关[7]。从乳腺生理周期变化与乳腺增生形成病因分析，乳腺导管形态变化与乳腺增生密切相关，有研究也证实乳腺导管炎症与乳腺增生相互影响，乳管炎在乳腺增生的过程中推波助澜，乳腺增生加重乳管炎[8]。

表1 两组患者治疗效果的对比 [例（%）]

表2 根据溢液性状分组的亚组疗效（例）

图1-9 正常乳管及各种病变在乳管镜下表现

乳管镜是能直视下辨别导管内病变的一种检查方法，针对病理性乳头溢液的诊断作用尤为突出，另外还能对无肿块型乳头溢液患者的管内病变作出合理诊断，指导手术定位、活检及对手术方式的选择提供依据。本文的患者诊断为乳腺增生伴乳头溢液，为乳管镜检查治疗的适应证。乳管镜冲洗能够治疗导管内炎症，主要通过以下几点起作用：①疏通、扩张，并冲洗阻塞乳管；②地塞米松主要通过抑制细胞免疫反应和在炎症期减轻毛细血管扩张、渗出和水肿而发挥治疗作用[9]。谭琳[10]研究发现乳管腔内注射地塞米松，有助于消除浆细胞性乳腺乳管内炎性分泌物，减轻血管充血，快速消除肿块。③糜蛋白酶可以分解变性蛋白，可以抗炎，促进创面恢复，防止水肿。王文斌等[11]研究证实乳管镜下糜蛋白酶灌注可有效治疗闭塞性乳管炎，有效率达87.3%。

（2）乳汁淤积在乳腺导管内疾病中所占最多，乳管冲洗可以治愈乳汁淤积，从而减少潴留的乳汁长时间对乳管的刺激，减少导管内炎的发生。非哺乳期乳汁淤积多发生于30～39岁女性，常见于突然断奶，哺乳期乳腺炎，多次人工流产等，宋杏丽等[12]研究发现乳管镜冲洗以积乳为主的乳痛症患者疗效明显，不易复发。笔者在长期临床工作中观察发现，乳汁长时间潴留于乳管，可引起导管扩张，在外伤或免疫力低下等情况下可诱发非哺乳期乳腺炎。本研究中根据溢液性状分组中乳汁淤积组，行乳管冲洗治疗有效率最高，考虑与乳管镜疏通乳管，冲洗出残余乳汁，减少残余乳汁对乳管的刺激有关。70%乳腺浸润性癌由导管内病变发展而来，因而乳管冲洗治疗可减少导管扩张和导管内占位性病变的发生，从更长远考虑可以减少乳腺癌的发生。

（3）乳管镜检查明确了溢液原因，早期排除占位性病变，乳管冲洗可以治愈、改善大部分非肿瘤性乳头溢液[13]，减轻患者焦虑、抑郁情绪。精神因素与乳腺增生发病存在关联[14]，长期焦虑，紧张会增加催乳素分泌，引发乳腺增生。另外传统认为部分单纯乳腺增生，乳腺痛的患者有神经质，主要是对癌症的恐惧，药物等多种治疗效果不佳。乳管镜检查冲洗治疗明确了病因，并且大部分患者乳管冲洗后乳头溢液症状消失，乳头溢液治愈，缓解患者焦虑紧张情绪，减轻患者对乳腺癌的恐惧，患者情绪好转，乳房疼痛减轻。

在治疗过程中发现患者情绪紧张可造成进镜困难，所以治疗前，治疗中需多次与患者沟通，疏导紧张情绪，配合治疗。检查治疗过程操作乳管镜动作轻柔，冲洗液缓慢推注，切忌粗暴，造成乳管损伤。积乳严重的患者需多次疏通冲洗治疗，每次治疗时每孔冲洗3～4次，单次单孔冲洗次数过多，时间过长，可使患者治疗后感乳房憋胀，影响治疗效果。

综上，乳腺增生合并溢液患者推荐乳管镜检查冲洗治疗，尤其为导管内乳汁淤积患者，可以明显改善乳腺增生的症状，治愈乳头溢液，患者满意度高。建议对于乳管镜治疗效果差的患者可以辅助药物等治疗，从而达到满意疗效。