边缘性角膜溃疡1例

赵秀兰 张明旭

患者男，57岁，因“左眼反复视物模糊2年，加重15天”于2020-12-19入院。2年前患者不慎可疑异物（具体异物不详）进入左眼，当即感左眼视物模糊，伴畏光流泪、异物感，无眼红、眼痛等不适，至当地医院就诊，诊断情况不详，予以眼药水滴眼治疗后患者自觉上述症状消失。1年前患者无明显诱因左眼再次出现上述症状，至某市中医院就诊后诊断为“虹膜炎”，予以静脉输液及滴眼液（具体不详）治疗后症状消失出院。15天前患者可疑“水泥灰”入左眼，揉眼后再次出现上述症状，遂至某市人民医院就诊，诊断为“1.左眼真菌性角膜炎;2.左眼边缘性角膜变性”，予以“阿昔洛韦注射液、阿昔洛韦滴眼液抗病毒，氧氟沙星滴眼液抗感染，溴芬酸钠滴眼液、地塞米松磷酸钠注射液抗炎”等治疗后，患者自觉症状无明显好转，为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊以“左眼角膜溃疡”收入住院治疗。入院后，完善相关检查，眼部专科查体：VOD：1.0+，VOS：0.02，眼压：R 13mmHg，L 12mmHg（回弹式眼压）。右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-），余无特殊。左眼结膜混合充血（++），角膜知觉正常，5：00-9：30钟位近角膜缘处可见一月牙形溃疡灶，与角膜缘间有透明区域，病灶中央明显变薄，其周基质灰白色浸润，10：30、2：30钟位分别可见一小片状浸润灶，全角膜水肿（++），后弹力层皱褶（+），KP（+），中央前房5CT，周边前房1/2CT，浮游细胞（++），闪辉（++），未见积脓，瞳孔药物性散大，直径约6mm，对光反射迟钝，晶状体N1混浊，玻璃体及眼底窥不清。辅助检查：左眼眼前节OCT示：7点钟位浸润灶处角膜厚度：470um，浸润灶周围角膜厚度：837um。左眼角膜共焦显微镜示：左眼左上方可见大量朗格汉斯细胞积聚，部分活化，病灶部可见大量炎性细胞。CCP>1600.00 RU/ml，抗链O、RF、ANA、C-ANCA、P-ANCA、ANCA-MPO、ANCA-PR、抗双链DNA抗体、免疫五项、ENA抗体谱、弓形虫、风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒抗体等均阴性。入院诊断为“左眼边缘性角膜溃疡炎 ”。予以他克莫司滴眼液、溴芬酸钠滴眼液抗炎抑制免疫治疗;盐酸莫西沙星滴眼液预防感染;重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、玻璃酸钠滴眼液促进角膜修复;复方托吡卡胺滴眼液减轻前房炎症反应等治疗。治疗3天后患者诉左眼视物较前清楚，畏光、流泪较前明显减轻。查VOS：0.15-1，眼压：L：12mmHg，左眼结膜混合充血（++），溃疡灶基本同前，角膜水肿较前减轻，浮游细胞（++），闪辉（+）。入院后第四天于局麻下左眼羊膜移植术，术后继续予以抗炎、抗感染、抑制免疫等治疗。

讨论：边缘性角膜溃疡（peripheral ulcerative keratitis，PUK）是指近角膜缘处的角膜基质出现月牙形的溃疡性病变，通常伴有角膜上皮受损、基质变性和大量炎性细胞浸润的一类疾病的总称[1]。包括 Terriens边缘性角膜变性、Moorens角膜潰疡、透明边缘性角膜变性、角膜沟状变性、角膜小凹等[2]。因为角膜缘部位处于长期暴露外部环境中的状态，此处血运十分丰富，并且角膜缘的淋巴细胞以及补体成分含量远远高于角膜中央部，且含有抗原提呈细胞-树突状细胞（表达MHC-Ⅱ和共刺激分子，能有效的活化T细胞）。因此，临床上角膜缘容易发生免疫相关的角膜病变（如边缘性角膜溃疡、蚕蚀性角膜溃疡等）[3]。其病理生理机制尚不完全清楚，但有研究表明自身免疫反应起着重要作用。PUK可能与系统性疾病有关，例如长期存在的类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、韦格纳肉芽肿（WG）、复发性多软骨炎、典型的结节性动脉炎及其变异体、显微镜下的多发性血管炎和丘尔格-施特劳斯综合征[4]。该类疾病的患者大多数都会出现眼痛、畏光、流泪、视力下降等症状，并且常常伴有眼异物感的不适，严重时甚至可以导致角膜坏死、角膜穿孔等，对患者的视力造成不可逆的损失，以致失明。所以早期发现，早期诊断，早期治疗是非常重要的，本病的治疗主要分为药物治疗和手术治疗，药物治疗包括局部药物治疗和全身药物治疗。局部药物治疗主要包括胶原酶合成抑制剂、胶原酶竞争性抑制剂、角膜润滑剂、神经生长因子，以及糖皮质激素和环孢素A，具有较好的抑制免疫和抗炎的作用。全身药物治疗：与血管炎性疾病相关的边缘性角膜溃疡需应用免疫抑制剂治疗。急性期可使用糖皮质激素联合抗风湿药，而后者在不同的疾病中用药不同，不同患者对治疗的反应也有差别。手术治疗的方式主要包括结膜切除术、板层角膜移植术、穿透性角膜移植术及角膜巩膜片覆盖术等，对于角膜即将穿孔或者穿孔较小者，羊膜移植有助于角膜上皮化，减少炎症、新生血管和瘢痕形成[5]。

参考文献：

[1]张立峰与蔡水奇，边缘性角膜溃疡发病情况、血清学指标及治疗方法选择分析. 中国现代医生，2017. 55（16）：第58-61页.

[2]王娇，31例边缘性角膜溃疡的临床分析，2016，吉林大学. 第 46页.

[3]Szodoray，P.，et al.，Autoantibodies to novel membrane and cytosolic antigens of the lachrymal gland in primary Sjogren's syndrome. Clin Rheumatol，2008. 27（2）：p. 195-9.

[4]Cao，Y.，et al.，Peripheral Ulcerative Keratitis Associated with Autoimmune Disease：Pathogenesis and Treatment. J Ophthalmol，2017. 2017：p. 7298026.

[5]崔国栋等，局部应用氟米龙联合免疫抑制剂治疗边缘性角膜溃疡. 临床眼科杂志，2011. 19（02）：第127-129页.

作者简介：

赵秀兰（1993年7月），女，汉族，四川南充，初级职称，硕士研究生，研究方向：中西医结合防治眼底疾病研究。

（作者单位：成都中医药大学）