筋膜内热针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效

2020-03-24毛健宇沈含章陈建军李石乔常旭升保文莉

昆明医科大学学报 2020年1期

毛健宇，沈含章，陈建军，詹力，李石乔，王泉，成曦，常旭升，保文莉

（1）云南省中医药大学第一附属医院疼痛科，云南昆明 650021；2）昆明市第三人民医院重症医学科，云南昆明 650041）；3）昆明医科大学康复学院，云南昆明 650500）

腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc prolapse）是椎间盘移位超过正常界限进入椎管压迫相应的脊髓和（或）神经根，以腰痛伴下肢胀痛、麻木症状为主的常见的骨科疾病[1-2]。目前轻、中度腰椎间盘突出症的治疗方法主要以保守治疗为主，例如腰背肌锻炼、口服止痛药、腰椎小关节注射等，大部分患者治疗后症状明显好转，甚至消失，但仍有少部分效果不佳，并且症状复发率较高，甚至需要手术的介入[3]。

筋膜内热针疗法是目前中西医结合治疗人体软组织疼痛的一种新型技术，其原理是通过控制针尖恒温发热，按照人体解剖学刺入人体痛点软组织，使神经肌肉接头障碍引起的肌肉痉挛缓解，从而治疗疼痛。因此筋膜内热针具有科学、有效、安全3 大优势。回顾性分析2017 年8 月至2018 年6 月在云南省中医院疼痛科行筋膜内热针治疗轻、中度腰椎间盘突出症顽固性疼痛患者的疗效，为筋膜内热针治疗轻、中度腰椎间盘突出症顽固性疼痛患者的有效性提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准[1]：（1）无外伤史；（2）患者年龄在35～55 岁，男女不限；（3）患者腰骶部疼痛伴有明显臀部放射痛，久坐久站症状明显加重，休息后可缓解，1 a 内保守治疗缓解后症状多次复发；（4）非急性腰椎间盘突出症患者；（5）对患者进行X 线、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像学诊断后显示符合第3 腰椎至第4 腰椎和第4 腰椎至第5 腰椎间腰椎间盘中央型突出症、无腰椎不稳、轻度骨质疏松及骨质增生；（6）无其他任何合并症及并发症。排除标准：（1）符合纳入标准者；（2）有严重的下肢肌肉萎缩、皮肤感觉异常、肌力减弱等并发症，（3）有合并症，如腰椎滑脱、脊柱肿瘤、腰肌劳损、马尾神经损害、感染、畸形等；（4）有严重的疼痛及麻木症状；（5）不能完全随访者。

1.2 病例资料

本试验纳入79 例符合纳入标准患者，按治疗方式不同将患者立意随机分为试验组与对照组：试验组41 例患者，单独采用筋膜内热针系统治疗患者；对照组38 例患者，不使用筋膜内热针系统治疗患者，单纯相应椎体小关节注射消炎止痛针。

试验组：男26 例，女15 例；平均年龄（47.3±9.2）岁，第3 腰椎至第4 腰椎间椎间盘中央型突出患者16 例，第4 腰椎至第5 腰椎间椎间盘中央型突出患者23 例。发病至治疗时间（4.1±2.8）个月。均为双侧臀部，体重指数（body mass index，BMI）平均为（23.6±1.1）kg/m2。有轻度骨质疏松患者18 例，有轻度骨质增生患者10 例，有轻度骨质疏松及骨质增生患者3 例。治疗前41 例患者腰椎X 线提示均无腰椎不稳、骨折，CT、MRI 检查提示中央型腰椎间盘突出症。

对照组：男25 例，女13 例；平均年龄（46.9±8.7）岁，第3 腰椎至第4 腰椎间椎间盘中央型突出患者18 例，第4 腰椎至第5 腰椎间椎间盘中央型突出患者20 例。发病至治疗时间（3.9±3.1）个月。均为双侧臀部放射痛，体重指数（body mass index，BMI）平均（23.8±0.9）kg/m2。有轻度骨质疏松患者15 例，有轻度骨质增生患者9 例，有轻度骨质疏松及骨质增生患者5 例。治疗前38 例患者腰椎X 线提示均无腰椎不稳、骨折，CT、MRI 检查提示中央型腰椎间盘突出症，见图1～3。

图1 腰椎CT 横断面Fig.1 Cross section of lumbar CT

图2 腰椎CT 矢状面Fig.2 Sagittal plane of lumbar CT

图3 腰椎X 线Fig.3 Lumbar X-ray

1.3 治疗方法

试验组：患者俯卧位，腹部垫一软垫将腰部撑起，定位患者腰部穿刺部位，于棘突间两旁1.5 cm 处用笔画点定位，第3 腰椎至第4 腰椎间椎间盘突出、第4 腰椎至第5 腰椎间椎间盘突出患者分别定位第1 腰椎至第1 骶椎棘突间旁两侧。用碘伏消毒穿刺点皮肤及周围15 cm 处，铺无菌洞巾，用15 mL 盐水与5 mL利多卡因混合后注射于定位点皮下麻醉止痛，用筋膜内热针的穿刺针穿刺于痛点，深至腰椎横突骨面，出现酸胀感即为穿刺准确，将导热口插入穿刺针皮外端，将筋膜内热针系统温度调至约43℃，治疗时间调整为20 min，每隔2 d 做1 次，5 次为1 个疗程，见图4。治疗后患者腰带固定自由活动，避免腰部过度活动及负重活动。

对照组：患者俯卧位，腹部垫一软垫将腰部撑起，定位患者腰部穿刺部位，于棘突间两旁1.5 cm处用笔画点定位，第3 腰椎至第4 腰椎间椎间盘突出患者定位于第3 腰椎与第4 腰椎棘突间旁两侧，第4 腰椎至第5 腰椎间椎间盘突出患者定位于第4腰椎与第5 腰椎棘突间旁两侧。用碘伏消毒穿刺点皮肤及周围15 cm 处，铺无菌洞巾，用1 mL甲钴胺注射液、0.3 mL 复方倍他米松（1 mL 瓶装复方倍他米松抽取约三分之一）、1 mL利多卡因、7.7 mL盐水混合成10 mL消炎止痛针水，穿刺于痛点，深至腰椎横突骨面，出现酸胀感即为穿刺准确，每侧推入5 mL消炎止痛针水，每隔5 d 做1 次，3 次为1 个疗程。治疗后患者腰带固定自由活动，避免腰部过度活动及负重活动。

图4 筋膜内热针治疗前定位及治疗Fig.4 Location of treatment and Intrafascial thermal needle therapy

1.4 评价指标

定期门诊复诊。比较2 组患者治疗后1、3、6、12 月的视觉评分法（visual analogue score，VAS）[4]、日本骨科协会评估治疗分数（japanese orthopaedic association scores，JOA）[4]、Macnab 疗效评价标准[4]，以及比较患者治疗后1 a 内症状复发例数。以术后12 个月为随访终点。患者复发症状不论单侧或双侧，均视为症状复发。

1.5 统计学处理

应用IBM SPSS 统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料首先使用Shapiro Wilk 检验判断数据是否为正态分布，其中患者年龄、BMI、发病至治疗时间、VAS 评分、JOA 评分为正态分布数据，且方差齐性，以（）表示；试验组与对照组2组患者的计量资料比较采用两独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验；同组内患者治疗前及治疗后各随访时间点的计量资料比较采用重复测量的方差分析，采用LSD-t 检验进行两两比较；P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组与对照组2 组患者治疗前性别、年龄、腰椎间盘突出节段、症状发生侧别、合并症情况、发病至治疗时间等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05，表1），2 组患者具有可比性。

79 例患者治疗后均无神经损伤、感染等并发症发生，所有患者治疗后获平均（12.1±1.6）个月随访，试验组患者治疗后1 a 内症状复发者7 例，对照组20 例。

试验组患者治疗后6、12 个月VAS 评分、JOA 评分、LFR 评分显著优于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05，表2～4），对照组患者治疗后1、3 个月VAS 评分、JOA 评分、LFR 评分优于实验组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05，表2～4），同一组内患者治疗后1、3、6、12 个月VAS 评分、JOA 评分、LFR 评分较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P ＜0.05，表2～表4），试验组1 a 内症状复发例数明显少于对照组症状复发例数，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表5。

表1 2 组患者一般资料的比较（）Tab.1 Comparison of the general data of patients between two groups before operation（）

注：BMI 为体重指数。

表2 2 组患者治疗前及治疗后1、3、6、12 个月VAS 评分的比较［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

注：VAS 为视觉评分法。

表3 2 组患者治疗前及治疗后1、3、6、12 个月JOA 评分的比较［（），分］Tab.3 Comparison of J OA scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

注：JOA 为日本骨科协会评估治疗分数。

表4 2 组患者治疗前及治疗后1、3、6、12 个月LFR 的比较［（），cm］Tab.4 Comparison of LFR between two groups of patients before and after treatment ［（），cm］

表5 2 组患者治疗后1 a 内复发率的比较（%）Tab.5 Comparison of recurrence rate within 1 year between two groups of patients（%）

3 讨论

随着我国体育事业的飞速发展，LIDH 发病患者已从中老年人走向中青年人，LIDH 由腰部的慢性劳损或外伤等因素导致椎间盘结构改变，使腰、双下肢疼痛、麻木、功能障碍等症状的症候群。目前国内外治疗腰椎间盘突出症的方法主要是以椎间孔镜微创手术为主，但需手术的患者突出的椎间盘压迫神经根、硬膜囊较重，而对于轻、中度腰椎间盘突出症患者症状没有太好的治疗方法，近期发展的椎间隙小关节注射、硬膜外注射、骶管注射等虽短期内效果良好，甚至症状消失，但症状再次出现的患者仍然较多。

在现代注射治疗LIDH 上常见的技术有3 个，小关节注射、硬膜外注射、骶管注射，有国外学者认为3 种注射方法疗效无明显差异[4-5]。Bhattia等[6]认为椎间孔硬膜外注射可以使最低剂量的药物到注射到病变部位，达到腹侧的背根神经节及硬膜外腔，此注射方法认为是最具有针对性的方法，椎间隙小关节注射可将药物直接注射到相应的病变部位及邻近的节段，单、双侧疼痛均有效。硬膜外注射对于其他注射方法虽然有较好的疗效[7-8]，但是Mandell 等[9]椎间孔硬膜外注射损伤血管和神经的风险较其他注射方法要高，硬膜外注射常见的并发症还包括头晕头痛、面部潮红、恶心、刺激血管迷走神经等[10]。因此笔者选择椎间隙小关节注射来作为对照组研究筋膜内热针疗效。

筋膜内热针是一种治疗慢性软组织劳损的新方法。腰椎间盘突出压迫神经根、周围软组织后，周围肌肉的挛缩纤维组织、痉挛的肌肉组织、增加的炎症反应均会导致损伤部位血管收缩，减少供血[11]，筋膜内热针针头刺入椎间隙小关节周围软组织筋膜内，形成微小损伤，加热筋膜内热针的针头，使针头的温度传递到周围的软组织中，可以起到周围软组织血液循环，使血管再生，改善微循环，减轻针尖损伤部位的无菌性炎症反应[12]，缓解神经根周围炎症刺激，进一步缓解疼痛，改善症状。筋膜内热针所形成的这些微小损伤活跃了椎间盘周围神经肌肉接头终板电位，使这些肌纤维的细胞内钙离子浓度增加，强直收缩变短，形成肌肉的局部紧张，缓解腰椎神经根周围肌肉痉挛，降低肌肉张力[13]，恢复机体的功能。筋膜内热针还可营养腰椎神经根及其他微小神经，促进损伤的软组织愈合[14]，最终达到缓解腰椎间盘突出症症状的目的。

本研究应用筋膜内热针治疗轻、中度腰椎间盘突出症患者，虽然穿刺点较少，但缓解症状确切，增加穿刺是否可以得到更好的疗效，需要进一步研究。笔者还认为穿刺较多时感染风险增加，在做治疗时必须严格遵守无菌操作，避免并发症的发生。此次研究观察时间较短，长期疗效是否确切，笔者需进一步长期观察。

综上所述，腰椎间盘突出症治疗中应用筋膜内热针可明显缓解患者症状，明显减少患者复发率，有利于患者恢复正常生活，值得推广。