注意缺陷多动障碍患儿血清25（OH）D 营养水平状况分析

崔继华，凌 昱，宋 玉，吴建敏，孙艳会，杨艳飞

（昆明医科大学附属儿童医院儿保科，云南昆明 650034）

注意缺陷多动障碍(attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD)是目前发育行为儿科疾病中的热点，是儿童期常见的心理行为障碍之一，主要以持续存在且与年龄不相称的注意力集中困难、多动和冲动为主要临床表现，对患儿的学习生活、社会行为和认知功能等方面均构成不同程度的损害[1-2]，该病可分为注意力缺陷为主型（ADHD-I）、多动/冲动为主型（ADHD-HI）、二者均有的混合型（ADHD-C）3 个亚型。国内文献报道[3-4]，我国ADHD 发病率逐年上升,已达6.26%，小学和中学的发病率分别是6.0%和3.9%；在美国小学的患病率大概在6.5%，男生多于女生，为3～9 倍[5]，国外有文献报道[6]，全世界范围内儿童ADHD 的患病率已上升至10%，ADHD 已成为当今社会重要的公共卫生问题之一。尽管每年有大量关于ADHD的研究报道，其病因和发病机制至今仍不明，目前大多数研究认为ADHD 的多数行为症状与中枢神经递质多巴胺、去甲肾上腺素的代谢异常有关。国外有研究维生素D 在ADHD 的发病机制中可能起到一定的作用，其缺乏有可能是ADHD 的危险因素之一[7]，但目前国内相关研究不多，本研究通过比较ADHD 患儿和健康儿童血清25（OH）D 的营养状况，旨在了解ADHD 儿童与维生素D 的关系，为帮助指导临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016 年10 月至2018 年10 月在昆明市儿童医院儿保科由专门从事儿童发育行为方向的高年资主治以上资格的医生确诊诊断符合美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-V）中诊断标准[5]的ADHD 患儿103 例为研究对象，同期在儿童保健科健康体检的同年龄段正常儿童161 例为对照组。ADHD 组年龄6～13 岁，平均（8.1±1.7）岁，对照组年龄6～13 岁，平均（8.4±1.5）岁，差异无统计学意义（P ＞0.05），所有对象研究近期内无感染，排除佝偻病和其他神经发育疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准 儿童注意缺陷多动障碍诊断标准,按照美国《精神障碍诊断与统计手册(第5 版)》[8]（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-V）关于ADHD 的诊断标准做出诊断，将研究对象分为病例组和对照组。符合DSM－V 关于ADHD 的诊断标准[5]的患儿进入病例组，符合DSM-V 注意缺陷障碍A1 条目6 项及以上条目者且多动冲动条目不足6 条者为注意力缺陷为主型（ADHD-I）组，符合A2（多动/ 冲动）6 项及以上条目且注意条目不足6 条者为多动/冲动为主型(ADHD-HI)组，同时符合A1 条目6 项及以上和A2 6 项及以上诊断标准者为混合型（ADHD-C）组。排除ADHD、精神发育迟滞和神经系统器质性疾病的同年龄段健康体检儿童进入对照组,所有入组被试的家长签署知情同意书。本研究经过医院伦理委员会批准。维生素D 缺乏的诊断标准，参照美国儿科学会[9]人体血浆中25(OH)D＜30 nmol/L 为缺乏，30～50 nmol/L 为维生素D相对不足，＞50 nmol/L 为维生素D 充足。

1.2.2 血液检测方法 应用罗氏公司Roche cobas 8000/E602 全自动电化学发光免疫分析系统进行血浆25-（OH）D 水平的检测。

1.3 统计学处理

应用SPSS 统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，两独立样本比较采用t 检验，各亚型ADHD 患儿与对照组比较采用单因素方差分析，两两比较选择LSD 法；计数资料用率表示（%），构成比分布比较使用秩和检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 注意缺陷多动障碍组与对照组25（OH）D水平及其分布比较

ADHD 组儿童25（OH）D 水平（62.26±17.81）nmol/L 较对照组（69.04±16.64）nmol/L 显著降低，差异有统计学意义（t ＝-3.129，P ＜0.01）；ADHD 组患儿25（OH）D 水平正常、不足、及缺乏的比例分布情况与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.01），见表1。

表1 ADHD 组与对照组25（OH）D 水平及分布比较Tab.1 Comparison of 25（OH）D level and distribution between ADHD and control group

2.2 注意缺陷多动障碍亚型与对照组25（OH）D水平比较

ADHD-C 和ADHD-I 两亚型25（OH）D 水平均明显低于对照组（P ＜0.05），ADHD-HI 与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），各亚型彼此间25（OH）D 水平在ADHD-I 和ADHD-HI 差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 ADHD 各亚型25(OH)D 水平比较［（），nmol/L］Tab.2 Comparison of 25（OH）D levels among ADHD subtypes ［（），nmol/L］

表2 ADHD 各亚型25(OH)D 水平比较［（），nmol/L］Tab.2 Comparison of 25（OH）D levels among ADHD subtypes ［（），nmol/L］

与对照组比较，*P ＜0.05；与ADHD-HI 组比较，△P ＜0.05。

2.3 ADHD 亚型与对照组儿童25（OH）D 营养状况分布比较

ADHD-C 和ADHD-I 两亚型患儿25（OH）D水平的分布情况与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；ADHD-HI 与对照组相比差异无统计学意义，见表3。

表3 ADHD 各亚型与对照组儿童25(OH)D 营养状况分布比较［n（%）］Tab.3 Comparison of 25（OH）D status between ADHD subtypes and control children ［n（%）］

3 讨论

ADHD 是一个常见的慢性神经发育性疾病，病因目前并不清楚。近年来认为ADHD 的多数行为症状与多巴胺功能和去甲肾上腺素能系统失调有关。随着研究的不断深入，维生素D 在人体认知功能、呼吸系统、循环系统、自身免疫系统及癌症发生等方面的作用逐渐被人们所认识[10]；近些年的研究也支持[11]维生素D 除了经典的维持骨骼健康的作用外，还对骨骼外的其他系统发挥重要作用，如保护中枢神经系统功能，对神经系统发育、神经递质、神经免疫调控、保护损伤的神经细胞等方面均可发挥重要作用，作为一类神经激素影响大脑神经系统的发育和功能[12]，何昕[13]报道发育阶段维生素D 缺乏将会影响多巴胺系统的正常发育，黑质既含有大量多巴胺，也是脑内维生素D受体的主要分布的区域，在病理条件下，1，25(OH)2D 还能促进多巴胺合成限速酶酪氨酸羟化酶的生成；Liu 等[14]研究显示维生素D 可能通过调节多巴胺转录蛋白基因的表达对多巴胺系统起保护作用，这些研究都表明维生素D 与儿茶酚胺类神经递质有一定的相互作用，但具体是通过怎样的通路引起的改变目前还不清楚。Wang 等[15]动物实验发现经维生素D3 预处理后的SD 大鼠，改善了由6-羟多巴胺引起的运动障碍和神经细胞毒性。因此笔者推测维生素D 对多巴胺系统可能有保护作用，维生素D 与注意缺陷多动障碍发病可能存在相关关系，维生素D 缺乏可能是ADHD 的危险因素，近期也有综述描述维生素D 的缺乏可能与孤独症、多动症、精神分裂症、认知功能障碍等神经精神系统疾病的发生有关[16]更支持这种推断，本文通过研究对维生素D 与注意缺陷多动障碍各型之间维生素D 的水平、分布情况的差异来对它们之间的关系进行进一步探讨。

本研究结果显示ADHD 组患儿血清25（OH）D 水平明显低于对照组，且ADHD 组患儿25（OH）D 水平正常、不足、及缺乏的比例分布情况与对照组比较差别有统计学意义，与国内[17-19]研究结果一致，与Goksugur 等[20]对土耳其ADHD 患儿维生素D 水平的研究结论相似，提示ADHD 与低水平的维生素D 有关，与维生素D 可能存在一定的相关性。但是本研究ADHD 组患儿25（OH）D缺乏和不足率只有26.2%，没有文献[17]报道的缺乏与不足率95%那么高，可能与地域不同日照有差别有关；另外本研究还发现25（OH）D 水平在ADHD 3 个亚型中注意力缺陷型和混合型低于对照组，多动冲动型与对照组差别无统计学意义，且各亚型彼此间25（OH）D 水平在注意力缺陷型和多动冲动型中差别有统计学意义，可见维生素D的缺乏或不足在ADHD 各亚型间是有特异性的，而ADHD-C 和ADHD-I 亚型血清25（OH）D 水平正常、不足和缺乏的分布比例与正常对照组差异也统计学意义，推测维生素D 的缺乏或不足在ADHD 各亚型间的分布也是有特异性的，与文献[17]报道结果不同。多动冲动型ADHD 患儿维生素D水平与正常健康儿童水平及分布无差异，可能是本身该类型患儿活动量多，间接增加户外活动的机会，导致通过皮肤合成维生素D 的机会多。

人体维生素D 大部分通过紫外线照射皮肤自身合成，因此受日光照射时间及强度、纬度、季节等的影响，为严格控制维生素D 的影响因素，本研究对ADHD 患儿和对照组儿童在年龄进行了匹配，尽管两组儿童均受到上述因素的影响，但本研究中ADHD 患儿血清25(OH)D 水平明显低于对照组，而且在ADHD-C 和ADHD-I 亚型的分布较对照组也是有差别的；本研究发现在昆明地区ADHD患儿维生素D 的缺乏或不足较北方地区并不是普遍存在的，可能与昆明地区海拔高，太阳照射充足有关。目前尚没有有关于维生素D 治疗儿童ADHD 的临床数据，如果维生素D 与ADHD 相关，那么对机制类似的神经精神疾病，维生素D 治疗ADHD 可能是有效的；而且由于地域引起的维生素D 水平的差异会不会引起ADHD 发病或者治疗效果方面的差异还有待进一步的研究，期待高质量的随机对照试验进一步评估维生素D 在注意缺陷多动障碍中的作用。