儿童先天性下睑内翻合并倒睫的手术时机对眼内屈光发育的影响

曹 贺，罗小玲，张 璐

0 引言

先天性下睑内翻是儿童常见的眼睑位置异常，常伴有眼轮匝肌肥厚、倒睫及内眦赘皮[1-3]。轻度下睑内翻可引起患眼屈光不正及弱视[4]，中重度下睑内翻可引起角膜上皮擦伤、炎症浸润和溃疡，甚至会导致角膜血管翳等并发症。临床上通常在病变引发显著角膜刺激症状而经保守治疗无效时采取手术矫正，错过了患眼视力发育的最佳时期。因此该类型疾病的早期诊断和干预治疗时机尤为重要[5-6]。如何在确保患眼视觉正常发育的前提下、探讨治疗该病变的最佳手术时机，尚待深入研究。现将本研究得出的结果报告如下。

表1 三组患儿术前和术后6mo CC值和轴位比较

注：低龄组：2～3岁；中龄组：4～6岁；大龄组：7～12岁。

表2 三组患儿术前和术后6mo RC值和轴位比较

注：低龄组：2～3岁；中龄组：4～6岁；大龄组：7～12岁。

1 对象和方法

1.1对象前瞻性队列研究。纳入2016-09/2018-06在我院确诊为先天性下睑内翻合并倒睫并接受下睑内翻矫正手术的患儿30例59眼,其中男 21 例42眼，女9 例17眼；年龄 2.3～12 (平均5.9±2.3)岁。将其根据年龄分为低龄组(2～3岁)10例20眼，中龄组(4～6岁)10例20眼和大龄组(7～12岁)10例19眼。首次手术28例56眼，二次手术2例3眼(均为大龄组患儿)。纳入标准：(1)所有患者均为下睑内翻并伴有倒睫,部分伴有内眦赘皮及眼轮匝肌肥厚；(2)伴有角膜刺激症状：异物感、刺激疼痛、流泪、发红等症状。排除标准：(1)经全身检查及间接眼底镜检查内眼病变；(2)斜视、先天性小睑裂综合征、先天性上睑下垂、唐氏综合征；(3)结缔组织或影响结缔组织代谢的疾病，心、肺、肝、肾等慢性疾病；(4)瘢痕体质遗传史，身体其他伤口处见明显的瘢痕增生。所有患儿的手术均由同一名医师完成。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，患儿监护人签署手术知情同意书。

1.2方法术前测定三组患儿裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)和最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)。角膜地形图测定角膜散光值(cornea cylinder,CC)，视网膜检影验光测定视网膜检影总散光值(retinography cylinder,RC)。BCVA检查方法：1%环戊通滴眼液充分麻痹睫状肌后行视网膜检影验光，屈光不正者给予插片矫正测得BCVA。低龄组患儿采用点状视力表法评估视力，中龄组和大龄组采用国际标准视力表法评估视力。手术由同一位术者完成。中龄组所有患儿在全身麻醉下接受下睑皮肤眼轮匝肌切除术，低龄组患儿中合并内眦赘皮同时接受内眦切开联合L型缝合术式5例10眼，单纯眼轮匝肌切除术5例10眼，大龄组所有患儿为轻度下睑内翻不伴眼轮匝肌肥厚均接受缝线术。术毕，术区涂妥布霉素眼膏，用无菌纱布包盖术眼。术后 1、3、6、12mo来院复诊观察睑裂宽度、内眦形态、泪阜暴露比例、睫毛转向、睑缘弧度。术后用妥布霉素眼膏临睡前涂下眼睑切口缝线处，连续7d，切口愈合拆线后停药。术后3mo合并弱视及屈光不正者患儿接受屈光矫正。术后6mo测定UCVA、BCVA、CC值及RC值。

表3 三组患儿术前和术后6mo BCVA比较

注：低龄组：2～3岁；中龄组：4～6岁；大龄组：7～12岁。

疗效评价标准：治愈：术后1mo平视及下转时睫毛向外，无内卷；好转：泪阜睫毛轻度内卷，但不接触角结膜。未愈：仍存在内翻倒睫。

统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料的手术前后比较用采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后矫正效果分析三组患儿术后下睑内翻矫正效果良好，均达到治愈疗效标准，无欠矫，外翻或眼睑角状畸形者。

2.2三组患儿术前和术后6mo CC值和轴位比较角膜地形图测出术前和术后6mo CC值低龄组患儿比较差异有统计学意义(P<0.05)，而轴位比较差异无统计学意义(P>0.05)，中龄组患儿手术前后CC值和轴位比较差异有统计学意义(P<0.05)，趋向于顺规散光，大龄组患儿CC值比较差异有统计学意义(P<0.05)，而轴位比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3三组患儿术前和术后6mo RC值和轴位比较视网膜检影验光测出术前和术后6mo RC值低龄组患儿比较差异有统计学意义(P<0.05)，而轴位比较差异无统计学意义(P>0.05)，中龄组患儿手术前后CC值和轴位比较差异有统计学意义(P<0.05)，趋向于顺规散光，大龄组患儿手术前后CC值和轴位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4三组患儿术前和术后6mo BCVA比较低龄组和中龄组患儿术前和术后6mo BCVA比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而大龄组患儿两组数值对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

先天性下睑内翻合并倒睫为儿童常见的眼睑发育不全病症。亚洲人群由于其眼眶局部解剖特点导致先天性下睑内翻的发病率较高，究其原因为下睑眶隔附着点过高，下睑缩肌腱膜止于下睑板下方。如同时伴随鼻根部发育不良、内眦赘皮、体质肥胖、眼轮匝肌肥厚等特点极易发生下睑内翻睫毛内卷[7-9]。已有研究报道睑内翻影响儿童患眼屈光发育，与角膜散光的形成相关[10-11]。然而关于先天性下睑内翻合并倒睫的手术时机尚未明确。

传统经验认为在病变引发显著角膜刺激症状而经保守治疗无效时采取手术[12]。对于2岁以后，由于变粗变硬的睫毛造成持续性角膜损伤的患儿，建议尽快手术，以免引起无法挽回的后果。如何选择适宜的手术时机，减少该病症对角膜屈光发育的不良影响是有待解决的临床问题。本研究针对三组不同年龄的患儿进行研究得出：3岁以内低龄组患儿术后CC值和视网膜检影RC值较术前降低明显，有助于患儿远期视力发育的提高。6岁以内中龄组患儿术后值CC值和RC值较术前降低明显，视力提高显著。6岁以上大龄组患儿术后RC值较术前差异无统计学意义。因此先天性下睑内翻合并倒睫患儿在6岁以内接受手术矫正可以改善眼球散光值，应在视觉发育的关键时期接受手术治疗及屈光矫正。

既往研究多集中在先天性睑内翻的手术方法[12-13]，本研究首次报道了睑内翻手术对于角膜散光的影响。说明睑内翻手术不仅解除了睫毛对角膜的机械性损伤，内翻肥厚的眼睑对角膜的力学压迫也参与到角膜散光的形成和进展，从而影响视功能发育。由于本研究中入选患儿男女比例差异较大，所以未对患儿性别对于手术后视力提升影响加以分析，有待于今后进一步扩大样本量深入分析。低龄组患儿中合并内眦赘皮5例(10眼)，接受眼轮匝肌部分切除联合內眦切开及L型缝合术式，术后术眼视力和角膜散光均有改善，与接受单纯眼轮匝肌切除术的患儿均取得理想的矫正效果。提示对于合并内眦赘皮的低龄儿童，内眦赘皮切开联合L型缝合术及部分眼轮匝肌切除可以有效矫正睑缘位置异常，改善外观。中龄组患儿睑内翻原因多由于眼轮匝肌肥厚引起，故接受眼轮匝肌切除术后视力提高明显，证明尽早解除睑内翻及倒睫对眼内屈光的影响，有助于提高视力。6岁大龄组患儿手术后视力和角膜散光均无明显改善，说明睑内翻手术时机不宜超过6岁，以免延误弱视的治疗。

本研究的局限性如下：(1)纳入样本量有限，需要今后进一步在大样本的患儿群体开展研究深入探讨；(2)本研究尚未纳入合并眼眶发育畸形的患眼，在特殊患儿群体的应用疗效尚待证实。斜视、先天性小睑裂综合征、先天性上睑下垂、唐氏综合征的下睑内翻手术时机是今后研究的方向；(3)已知下睑内翻手术方式层出不穷，经下睑穹窿皮肤缝线法、单纯下睑皮肤切除法、皮肤及眼轮匝肌切除法、轮匝肌缩短术、灰线切开术等[14]。不同手术方式对于角膜散光预后的影响有待深入研究；(4)随访时间有限，患儿远期眼内散光发育状态、视力提高情况需要增加随访时间。尤其是低龄组患儿的手术时机应进一步详细分组，随诊手术时间对于患儿远期眼表形态、眼内屈光及视功能的影响，使得手术时机进一步精确化。

综上所述，本研究对先天性睑内翻合并倒睫的手术时机提出新的治疗尝试，取得一定的治疗效果，所得结果有待今后的前瞻性研究进一步证实。