计算机认知矫正治疗与日间康复技术对精神分裂症患者认知功能的改善作用比较▲

职 璞 田玉梅 薛小保 刘 敏

(陕西省西安市精神卫生中心，西安市 710061，电子邮箱：232581845@qq.com)

精神分裂症是精神科常见的一种疾病，随着对该疾病研究的不断深入，众多学者已将精神分裂症的研究重点转向患者认知功能的临床及基础研究。这是因为认知功能异常对于精神分裂症患者的致残性有非常大的影响[1]，无论是在慢性疾病状态下，还是在发作初期，精神分裂症患者可出现情景记忆、工作记忆、执行功能、注意力下降，或语言障碍、处理速度等方面的认知功能缺陷[2]，而这些能力与日常生活、社会交往、就业能力等密切相关[3]。研究表明，精神分裂症患者认知功能的异常要先于临床症状出现，并且贯穿于疾病的始终[4-5]。因此，对于认知功能异常的有效干预，能够改善精神分裂症患者的预后及生活质量[6-7]。但是，目前对于精神分裂症患者认知功能异常，临床缺少明确且统一的治疗和训练方法。本研究对比计算机认知矫正治疗(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)和日间康复技术治疗对精神分裂症患者认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1～12月期间在西安市精神卫生中心治疗的60例精神分裂症患者。纳入标准：(1)年龄18～50岁；(2)符合美国《精神疾病诊断余统计手册》第5版[8]中有关精神分裂症的诊断标准；(3)能够理解和阅读汉语，明白测验程序；(4)韦氏成人智力测试[9]90分以上。排除标准：(1)入组前6个月内存在乙醇或其他物质依赖；(2)存在神经系统疾病或其他干扰评估有效性情况的患者；(3)怀孕或哺乳妇女。将60例患者按随机数字表法分为认知组和康复组，各30例。其中认知组男性16例、女性14例，年龄21～50(35.5±5.6)岁，病程(5.7±1.2)年；康复组男性15例、女性15例，年龄19～49(36.1±5.4)岁，病程(6.2±0.9)年。两组患者在性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经院伦理委员会审核同意，所有患者及家属均对本研究知情同意。

1.2 治疗方法 两组患者均采用多受体作用的抗精神病药物奥氮平或喹硫平进行常规药物治疗，在观察周期内，不联合使用其他抗精神病药、心境稳定剂、抗抑郁药物等。

1.2.1 认知组：患者在药物治疗的基础上采用北京凯斯曼公司CCRT系统进行认知训练治疗[10]，2次/周，50 min/次，持续12周，依次进行认知灵活性、记忆、注意、推理、问题解决、加工速度、计算能力、社会认知等模块的练习。首先在计算机CCRT系统中录入患者基本信息，选择相应模块，进行训练，一个模块完成后进入下一个模块，依此进行训练。

1.2.2 康复组：患者在药物治疗的基础上，采用以Liberman康复技术[11-12]为基础并结合实际需求的日间康复治疗，2次/周，50 min/次，持续12周。日间康复共分为3阶段，1个主题包括3次治疗，每次治疗后布置与本次治疗内容相关的家庭作业。(1)第一阶段(第1～9次)，课程以团体治疗形式开展，目的为建立良好的治疗关系，了解疾病知识，提高自我照料能力，安排规律的生活；主题分别为疾病知识学习、药物自我管理(如药物知识学习、服药情况自我监测等)、自我生活照料(如制定生活作息时间、内务整理、自我形象管理、生活自理能力训练等)。(2)第二阶段(第10～18次)，课程以个体与团体相结合的形式开展，目的为巩固病情，心理康复，控制情绪，建立人际关系，寻找家庭及社会支持。主题分别为情绪管理(包含学习并实践情绪管理方法，建立合理的情绪发泄途径等)、心理康复(团体治疗包括心理减压，减轻病耻感等，个体治疗则针对性地解决患者的心理问题)、人际训练及寻找支持性资源(以心理剧及情景模拟训练为主包括树立自信心，学习发起和维持对话的方法；建立新的朋友圈，学习社交礼仪，学习承担自我社会角色，发现家庭及社会支持资源)。(3)第三阶段(第19～24次)，以个体训练及模拟训练为主，目的在支持性岗位中锻炼职业技能，学习人际交往能力提高职业竞争力；主题分别为职业规划及基础职业技能学习(根据每患者的兴趣爱好及既往职业经验进行职业规划，学习或复习基础职业技能)、职业模拟训练(在我院过渡性岗位中进行职业模拟训练以提高适应能力及问题解决的能力)、回归社会前的训练，依据患者自身情况进行查漏补缺，为下一阶段康复进行评估及保障。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗12周后，采用阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Symptom Scale，PANSS)评分[13]评价患者精神病性症状，分值越高精神症状越明显；采用广州康泽医疗科技有限公司开发的计算机化成套认知功能测评(A Battery of Computerized Cognitive Test，ACCT)系统评价患者认知功能，其中连线时间和符号检索模块原始分越低越好，其他模块原始分越高越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后PANSS量表评分比较 两组患者治疗前PANSS量表各项评分及总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗12周后，康复组PANSS阴性症状评分及总评分均低于治疗前及认知组(均P<0.05)；而认知组治疗前后PANSS量表各项评分及总分比较，以及康复组治疗前后PANSS阴性症状评分及一般精神病理评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者PANSS量表评分比较(x±s，分)

组别n一般精神病理治疗前治疗后t值P值PANSS总分治疗前治疗后t值P值康复组3032.432±7.90327.322±6.906 0.5690.84670.312±15.192 61.703±14.2320.4960.047认知组3031.780±7.50428.015±7.091 0.4590.76770.703±13.231 68.394±12.771 0.5350.574 t值0.3320.7490.3400.641P值0.7980.9750.7980.049

2.2 两组患者ACCT认知功能评分比较 两组患者治疗前ACCT认知功能各项评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗12周后，认知组连线时间、数字正序的评分均优于治疗前及康复组(均P<0.05)；而认知组其余ACCT评分治疗前后比较，以及康复组ACCT认知功能各项评分治疗前后比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者ACCT认知功能评分比较(x±s，分)

组别n编码测验治疗前治疗后t值P值持续操作测验治疗前治疗后t值P值康复组3032.082±8.56134.182±7.5420.9980.69015.662±2.14216.463±2.1420.6860.660认知组3032.256±8.32333.254±8.2171.0100.87116.022±2.19116.402±2.1930.5660.451 t值0.1261.2200.8790.472P值0.5980.6890.7840.655

组别n数字正序治疗前治疗后t值P值数字倒序治疗前治疗后t值P值康复组307.982±2.2138.143±3.2100.8450.6117.115±1.6307.222±2.3360.6510.454认知组308.022±2.0939.622±2.2202.0010.0237.052±2.0407.602±2.1220.5480.567 t值0.1382.1100.586 0.598P值0.8670.0240.4570.766

续表2

3 讨 论

目前精神分裂症患者的认知功能障碍主要包括注意障碍、抽象思维障碍、记忆障碍和信息整合障碍4种类型[12，14]，认知功能损伤不但影响患者的疾病康复，也对患者的社会功能和后期的生活质量产生极大的影响。目前CCRT和日间康复治疗作为精神分裂症治疗过程中常用的方法，均能改善患者的精神病性症状、认知功能，但侧重点不同。CCRT涉及心理学、神经科学和精神病学等多个学科，作为一种非药物治疗方法越来越普及。有研究显示，此种治疗方法能够改善脑区的激活程度和灰质密度,从根本上改变神经生物学异常，而这种异常可能是认知功能障碍的根源，这提示CCRT能够通过对认知功能的改善，进而改善患者的社会功能[15-16]。Liberman康复技术是在美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学院精神科Liberman教授及其同事创立的《社会独立生活技能训练模式》的理论基础上发展而来的，由北京安定医院翁永振[17]引进国内，并应用于北京多家精神病医院，已取得一定临床效果。我院实施的日间康复治疗技术是依据世界精神卫生组织关于康复的内容和要求，在原有Liberman康复治疗技术的基础上，结合我院患者的实际需求，加入了社会心理的康复内容，希望能够在疾病康复、心理康复、社会康复、职业康复4个层次帮助患者减少疾病复发、恢复社会功能，提高生活质量。

本研究结果显示，治疗12周后，认知组ACCT连线时间、数字正序的评分均优于治疗前及康复组(均P<0.05)，而康复组ACCT认知功能各项评分治疗前后比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，这说明CCRT能改善患者的认知功能。其原因可能与CCRT可针对性训练患者工作记忆力、注意力和处理速度有关。此种方法通过中枢神经系统的重塑功能, 使行为方式与中枢神经系统之间不断相互作用来改善认知功能, 改善患者信息加工的策略而解决问题, 以促进精神分裂患者认知功能的改善[18]。此外，此技术通过计算机的多媒体呈现、信息 储存、逻辑判断等方面优势，通过智能化程序为患者提供丰富的视觉及听觉刺激，使整个治疗过程具有趣味性和针对性。

本研究中，治疗12周后，康复组PANSS阴性症状评分及总评分均低于治疗前及认知组(均P<0.05)，而认知组治疗前后PANSS量表各项评分及总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。这说明日间康复治疗技术对患者精神病性阴性症状改善更明显，可能是因为康复训练主要是针对药物自我管理、人际交往、情绪处理、社会认知、职业规划等方面能力进行训练，而这些能力主要包含在精神分裂症阴性症状的范畴里。

综上所述，CCRT治疗与日间康复治疗均能够在一定程度改善精神分裂症患者的认知功能，但两种方法改善的侧重点略有不同。如果在临床中能够针对患者的具体情况，将两种方法相结合，选择与患者最匹配的康复模式，可起到事半功倍的效果，但需要我们在临床中不断探索结合的模式，将精准康复的模式应用到每一例患者。此外，在探索新的整合康复模式的同时，借助磁共振分析精神分裂症患者认知功能改变与脑神经基础变化的相关性，或可为今后的康复治疗提供新的方向。