“1+1+1”组合签约对高血压病患者的管理效果和药品支付费用的影响

陈 越 陈 涛 王永华 吴雯雯

(上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心全科团队，上海市 200231，电子邮箱：yueyuechen1226@sina.com)

2015年6月，上海市发布《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》[1]，建立以家庭医生为主体的服务模式与运行机制，为签约居民提供综合、连续、全程的健康服务与管理[2]，即推行“1+1+1”(1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院)医疗机构组合签约，组合签约推出了“长处方”“延伸大医院处方”“转诊绿色通道”等改革举措。“1+1+1”医疗机构组合签约作为家庭医生签约制的延续，是在家庭医生与居民签约服务的基础上，进一步推进分级医疗制度，以满足居民基本医疗需求，让常见病、慢性病的初级诊疗下沉到社区来管理[3]。徐汇区长桥街道社区卫生服务中心作为上海市社区卫生服务综合改革的首批试点单位之一，努力探索“1+1+1”组合签约服务内容，在社区家庭医生及家庭医生助理的合作管理下，“1+1+1”组合签约率及管理效果明显上升，延处方、长处方预约转诊等家庭医生服务资源利用率明显提高，现将高血压管理的效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用按规模大小成比例的概率抽样法，抽取2017年1～12月长桥社区600例高血压病患者作为研究对象，根据是否接受“1+1+1”组合签约分为签约组和对照组，各300例。纳入标准：(1)参加本市基本医疗保险；(2)户籍地在本行政区划分范围内，且常住在本区的参保人员；(3)患有高血压病且诊断明确、病情稳定，需要长期服用治疗性药物者；(4)在长桥社区有电子健康档案。排除标准：(1)不愿意配合者；(2)患有心、肺、肝、肾功能异常疾病者；(3)患有精神性疾病者。其中对照组男性124例，女性176例，年龄37～87(48.48±23.32)岁；签约组男性135例，女性165例，年龄38～86(48.81±24.12)岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 由家庭医生告知所有研究对象“1+1+1”组合签约事宜，患者根据自身意愿自主决定是否接受“1+1+1”组合签约，其中接受“1+1+1”组合签约者作为签约组，接受原有的家庭医生签约者为对照组。(1)对照组社区建立高血压病管理档案，根据高血压病危险程度进行分层管理：高危层患者每月随访1次，中危层患者每3个月随访1次，管理不达标者按其意愿选择医院就诊。具体措施为：1级高血压管理的重点在于疾病知识的宣教及改变不良生活方式，每周至少进行1次血压测量，记录测量时间及血压值。3个月后若无效果，进行药物降压。2～3级高血压患者，在1级管理的基础上，增加合理用药和联合用药。如存在吸烟、糖尿病、高胆固醇血症等危险因素，特别是合并心、脑血管疾病的高危患者，定期随访，并根据随访情况及时调整干预方案。(2)签约组参加“1+1+1”组合签约，即由1名全科医生、1名医生助理(护士或其他卫技人员)组成的家庭医生团队给患者提供个性化的健康管理服务。高血压患者签约后，在原有的高血压分层管理的基础上，可获得签约优惠服务：① 便捷配药政策，包括一次性开具1个月以上药量“长处方”，延续上级医院医嘱用药“延伸处方”等；② 优先预约到组合内上级医疗机构专科资源，对确有需求并符合要求的高血压患者，优先建立家庭病床；③ 优先提供养老与护理机构轮候入住；④ 合理控制医疗费用。此外，每季度举办1次健康讲座，包括饮食、运动、药物治疗、高血压并发症的识别和防治、血压自我监测技能等。生活方式干预3个月后血压控制不达标(血压偏高)者，通过转诊平台预约上级医院专家门诊进行药物调整和指导，待患者病情稳定回社区后，家庭医生可以延伸上级医院处方。

1.3 评估方法 (1)观察干预前后的血压达标率和血脂达标率。血压参照《中国高血压基层管理指南(2014 年修订版)》[4]中的相关标准进行判断，血压达标率=收缩压<130 mmHg和舒张压<80 mmHg 患者数/全部患者数×100%；血脂达标率=低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L患者数/全部患者数×100%。(2)采用Morisky 服药依从性量表[5]对患者的服药依从性进行评估，量表有8个条目，其中条目1～4、6～7 的备选答案为“是”和“否”，答“否”计1 分，答“是”计0 分；条目5备选答案为“是”和“否”，答“是”计1分，答“否”计0分；条目8备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，采用Likert 5 级评分法，分别计1.00、0.75、0.50、0.25、0 分。量表满分为8分，得分越高，服药依从性越高。(3)采用自制的满意度调查表调查患者的满意度，包括就医便利性满意度、对医生诊疗效果满意度、对药事服务满意度，由患者凭主观进行打分，4级选项制，满意=4分，一般=3分，不满意=2分，非常不满意=1分，得分越高满意度越高。(4)观察两组年药品支出费用，药品支出费用来自社区卫生服务中心的医院信息管理系统。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后两组血压达标率和血脂达标率比较 干预前，两组的血压达标率和血脂达标率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组血压达标率高于对照组(P<0.05)，两组血脂达标率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 干预前后两组血压达标率和血脂达标率比较[ n(%)]

2.2 干预前后两组患者服药依从性和满意度比较 干预前，两组的Morisky服药依从性得分、就医便利性满意度得分、对医生诊疗效果满意度得分、对药事服务满意度得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组的Morisky服药依从性得分、就医便利性满意度得分、对医生诊疗效果满意度得分、对药事服务满意度得分均高于干预前，且签约组高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者Morisky服药依从性评分及满意度得分比较(x±s,分)

续表2

2.4 两组患者年均药品支付费用比较 观察组患者的年药品总费用和年药品自付费用分别为(2013.2±724.1)元和(301.8±133.5)元，分别低于对照组的(2881.3±895.3)元和(352.8±201.7)元，(t=-13.058，P<0.001；t=-3.652，P<0.001)。

3 讨 论

2011年，上海市试点启动家庭医生制，目前，全市常住居民签约人口数超过1 000万，签约率接近一半[6]。2015年，又启动了以家庭医生制度为基础的“1+1+1”医疗机构组合签约制度，优惠政策和力度加大[7]。“1+1+1”签约按照家庭医生责任包干划分，居民可择优选择一名家庭医生进行签约，并在所在地选择一家区级(二级)医疗机构(包括中医医疗机构)签约，再按照自身健康需求和就医习惯等选择一家市级医疗机构(包括中医医疗机构)签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合[8]。截至2018年12月31日，长桥社区卫生服务中心已有36 645名居民接受“1+1+1” 医疗机构组合签约，其中60岁以上老年人25 394万人，老年人、孕产妇、儿童、残疾人、困难家庭和计划生育特殊家庭，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者占签约数的55.34%。本研究将接受“1+1+1”签约与按照病情严重程度分层管理的高血压病患者进行对比发现，签约组血压达标率高于对照组(P<0.05)，提示“1+1+1”签约组高血压病患者的血压控制情况优于对照组(P<0.05)。可见，“1+1+1”签约制度下家庭医生对签约的高血压病患者实施有针对性的健康管理方案后，可有效控制高血压患者的血压。

本研究中，签约组的Morisky服药依从性得分高于对照组(P<0.05)，提示签约组患者的服药依从性优于对照组，这可能与“1+1+1”签约服务可为签约患者提供便捷配药政策，包括为诊断明确、病情稳定、需要长期服药的患者一次性开一个月以上药量“长处方”；延续上级医疗医嘱延伸处方，并免费配送至社区卫生服务中心、服务站、居民就近药房等地点[9]等有关。此外，签约组的就医便利性满意度得分、对医生诊疗效果满意度得分、对药事服务满意度得分均高于对照组(均P<0.05)，提示签约组的就医便利性满意度、对医生诊疗效果满意度、对药事服务满意度均优于对照组。这可能与“1+1+1”签约服务可利用多种途径(健康咨询热线、网络咨询平台等)向签约患者提供健康咨询服务及提供优先就诊服务[10]有关。本研究中，长桥社区卫生服务中心与相应医疗机构进行对接联络，获得预留号源的市级医院有38家，区级医院3家，使“1+1+1”签约组的就医便利性优于对照组。而通过签约患者优先就诊、畅通双向转诊、慢性病患者“长处方”、转诊“延伸处方”等优惠政策，引导签约患者优先利用家庭医生服务，构建以家庭医生为基础的有序诊疗秩序[11]，使“1+1+1”签约组的满意度优于对照组。

“1+1+1”签约对签约患者医保费用进行管理，帮助签约患者及其就诊的医疗机构合理控制医疗费用[12]。本研究结果显示，签约组患者的年药品总费用和年人均药品自付费用均低于对照组(均P<0.05)。这提示，“1+1+1”签约后患者实际产生的费用低于未签约组，与政策要求的控制费用的初衷一致。这可能与接受“1+1+1”签约患者开药和转诊的便捷度明显提高，血压控制效果显著有关。但在政策实际推行过程中，虽然社区家庭医生可沿用上级医院的处方药品，由于基层医疗机构药品目录的局限性，服务效果尚不理想，今后需要进一步放宽基层医疗卫生机构的用药目录，实现与上级医院的有效对接。

党的十九大做出实施健康中国战略的重大决策，强调了构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推动医养结合[13]。为此，作为基层医疗卫生服务体系主体的社区卫生服务中心响应国家号召，加强社区公共卫生服务能力和全科医生队伍建设。“1+1+1”组合签约模式中，家庭医生向患者提供综合、连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，以及基本诊疗、慢病随访、社区康复与护理等基本诊疗服务，为社区慢性病患者提供个性化的延续服务[14]，这在一定程度上可针对性解决目前“看病难、看病贵”的问题，促进当前有限的医疗资源有效分配与合理利用[15]。同时，在“管健康”的基础上，发挥家庭医生团队在医保控费方面的“守门人”作用，实现了医疗资源和社会资源的充分利用[16]。

综上所述，社区卫生服务中心推行的以家庭医生制为基础的“1+1+1”组合签约服务，符合政策规定，可有效管理高血压病患者，同时降低医药费用，值得推广。