透析相关附着点炎的诊断及治疗(附1例报告)

陈铭，王伟，田少江

1锦州医科大学十堰市人民医院研究生培养基地, 湖北十堰442000；2十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)

目前，我国有150～200万例终末期肾病患者[1]。终末期肾病治疗费用高且死亡率高，大大增加了医疗费用和社会负担。受经济、技术、社会因素等限制，我国多数终末期肾脏病患者透析充分性未达标，引起如营养不良、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进以及血脂代谢紊乱等一系列并发症。近年，中大分子物质清除不足引起的沉积性血管、神经和软组织损害逐渐受到重视。透析相关附着点炎是由于β2微球蛋白清除不足及甲状旁腺功能亢进引起的附着点区病变，但大多数透析患者在附着点处没有肿胀和疼痛，容易引起漏诊和误诊。现对1例确诊的透析相关附着点炎的临床资料及实验室、影像学结果进行分析，以探讨其有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

患者男，47岁，因“维持性血液透析6年余，双膝及双足疼痛1年”于2019年8月入院。患者入院前1年开始出现双膝疼痛，以髌骨远端明显，双足疼痛,以跟腱处明显，与活动无明显相关，疼痛程度较重，影响正常生活及睡眠。未行特殊检查及治疗，疼痛持续存在。既往有高血压、冠心病、消化道出血病史，维持5次/2周单纯血液透析治疗，自2019年6月，间断加做血液滤过及血液灌流治疗。本次入院查体：体温36.3 ℃，脉搏66次/min，呼吸20次/min，血压150/100 mmHg。神志清楚，轮椅推入，查体合作。慢性肾病容，贫血貌。心肺腹查体未见明显阳性体征，双下肢无明显水肿，双髌骨远端及双足跟腱处压痛，双足跟腱增粗，膝关节及踝关节屈、伸、旋转活动均受限。VSA评分7分，查尿素氮 11.85 mmol/L(1.8～7.1 mmol/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，肌酐 694.7 μmol/L(44～106 mmol/L)，胱抑素C 6.19 mg/L(0.51～1.09 mg/L)，血β2微球蛋白 14.70 mg/L(1～3 mg/L)，甲状旁腺激素 335.7 pg/mL(12～65 pg/mL)，钙 2.45 mmol/L(2.05～2.55 mmol/L)，磷 1.82 mmol/L(0.8～1.45 mmol/L)，余血常规、肝功能、凝血功能等相关检查均未见明显异常。下肢血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化，双下肢静脉未见明显异常。入院诊断：1.双膝及双足疼痛查因：缺血性肌病？尿毒症周围神经病;2.慢性肾脏病5期,肾性贫血,肾性高血压,肾性骨病,尿毒症心肌病;3.冠心病,缺血性心肌病,新功能Ⅱ级;4.慢性胃炎。

入院后完善跟腱彩超示：双侧跟腱增厚，内纤维回声紊乱不均，呈片状回声增强，无明显占位效应，肌腱见少量异常血流信号。髌韧带彩超示：双侧髌韧带增粗，内纤维回声紊乱不均，呈点片状回声增强，髌韧带上可见少量骨赘形成，无明显占位效应，髌韧带见少量异常血流信号。膝关节MRI示：膝关节腔少量积液，膝周软组织稍肿胀，见絮状高信号影。髌骨、股骨髁骨质见斑片状稍高信号影。内外侧半月板见片状稍短T1信号影，未波及关节面。在查阅中英文相关文献后，结合患者病史特点、临床表现、体格检查、辅助检查资料，考虑诊断：1.透析相关附着点炎;2.慢性肾脏病5期,肾性贫血,肾性高血压,肾性骨病,尿毒症心肌病;3.冠心病,缺血性心肌病,新功能Ⅱ级;4.慢性胃炎。

嘱患者低盐、低脂、低磷、优蛋白膳食，适度运动，避免附着点区损伤因素，避免肾损伤因素，予以增加透析次数为3次/周，更换透析模式为血液透析联合血液滤过及血液灌流，静脉滴注还原型谷胱甘肽1.2 g,1次/d；静脉注射左卡尼汀注射液5 mL，1次/d；氯沙坦100 mg，口服，1次/d；阿尔法骨化醇软胶囊0.5 g,口服,1次/晚；碳酸司维拉姆片0.8 g ,口服,3次/d；阿托伐他汀钙片20 mg，口服,1次/晚；局部涂擦非甾体抗炎药物及红外线微波等治疗，共计治疗20 d。出院时患者自觉双膝及双足疼痛情况较入院改善，VSA评分5分。患者出院后1月复查血β2微球蛋白 8.21 mg/L，甲状旁腺激素 293.0 pg/mL，钙 2.54 mmol/L，磷 1.56 mmol/L，患者双膝及双足疼痛情况较前明显好转，VSA评分3分，但仍无法长时间进行膝关节及踝关节正常活动。笔者将继续动态追踪患者复查结果及病情变化情况。

注：A：髌韧带增粗；B：髌韧带内血流信号丰富；C：髌韧带内散在钙化灶；D：髌韧带内可见骨赘形成。

图1 患者右侧髌韧带彩超图像

图2 患者右膝关节MRI图像

2 讨论

肾透析相关骨关节病是指慢性肾功能衰竭患者接受长期透析治疗后发生于肌肉骨骼关节的疾病。它是长期透析患者常见而严重的并发症，主要包括结晶物沉积关节炎、淀粉样腕管综合征、慢性关节疾病、破坏性关节疾病、囊性骨损害等。既往对于肾透析相关骨关节病的研究多集中于淀粉样变性、腕管综合征等，而有关附着点(肌腱、韧带、关节囊等组织与骨连接部位)病变的研究国内外文献均鲜有报道。

据国外一项临床实验报道，在330例血液透析或腹膜透析患者中，使用肌骨超声检查发现165例患者至少有一处附着点病变，患病率50%，在165例患者中有4例探测到能量多普勒超声信号;在330例非透析健康人中，采用同样的检查手段及评判方法，只有54例有附着点病变，患病率16.4%，54例均未探测到能量多普勒超声信号。血液透析组较健康组附着点区病变的发生率明显升高[2]。维持性透析时间在5年内的透析相关附着点炎发生率低于50%，10年后约为65%, 15年后发生率几乎达100%。Brountzos等[3]发现下肢附着点病变程度在透析史>10年以上的患者中最为显著。相关研究[4]表明，BMI值与透析相关附着点炎的发生呈线性增长，考虑其原因可能是随着BMI值升高，肌腱末端受到的机械应力随之增大，从而导致附着点病理改变。国内一组研究表明，年龄大于50周岁维持性血液透析患者比年龄小于50周岁维持性血液透析患者透析相关下肢附着点的发病率明显升高。国外一项研究[3]结果显示，血液透析及腹膜透析患者附着点炎的发生率差异无统计学意义，但该实验未控制患者维持透析时间及患者基本情况。综上，笔者认为，透析时间长、BMI值高、年龄大可能是发生透析相关附着点病变的危险因素，不排除透析方式对透析相关附着点炎的影响。

维持性透析患者的血液及淀粉样沉积物中存在晚期糖基化产物(AGE)修饰的β2微球蛋白，β2微球蛋白-AGE可作用于单核细胞和巨噬细胞, 刺激白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子α、白介素-6等促炎症因子分泌从而损伤附着点区[5]。慢性肾脏病患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱，如甲状旁腺激素(PTH)升高。Hussein等[6]在对50例维持性血液透析合并高PTH患者进行研究发现，PTH水平导致Ca及PO4水平升高，从而使肌腱、韧带等发生钙化、扭曲、变形、回声结构改变，本研究中，患者也出现高β2微球蛋白血症及甲状旁腺功能亢进。故笔者认为，β2微球蛋白在附着点区沉积及甲状旁腺功能亢进等共同参与了透析相关附着点炎的发病过程。

国外相关研究[2]发现，透析相关附着点炎的发病类型为跟腱附着点(14.2%)、髌骨远端附着点(12.4%)、髌骨近端附着点(10.6%)、股四头肌附着点(9.1%)。国内对一组诊断考虑透析相关附着点炎的234例患者进行研究[7]发现，跟腱受累78例、髌腱受累72例、股四头肌腱受累70例、跖底筋膜受累14例。故笔者认为，跟腱、髌骨远端即髌腱、髌骨近端即股四头肌腱为透析相关附着点炎的好发部位，该观点仍需大量实验数据证实。

透析相关附着点炎临床上常以关节附近区域附着点处疼痛为主要表现；体格检查多可在受累附着点区触及肿大的肌腱/韧带，局部压痛，相关受累附着点区正常活动受限。透析相关附着点炎的诊断金标准为组织病理学检测，但受伦理、患者接受度、实践经验等多方面因素限制；另外，由于患者强化透析后血清学指标可改善，影像学则无明显变化，故目前透析相关附着点炎诊断多依据影像学检查。肌骨超声以其便捷、经济、无创等优点在透析相关附着点炎的诊断中扮演着越来越重要的角色。早期在影像学上常表现为骨量减少和囊性变；随着病程进展，肌腱增厚和韧带骨赘形成为透析相关附着点炎主要表现[7]，临床上目前常采用格拉斯哥超声附着点评分系统及能量多普勒超声信号技术帮助诊断。MRI检查可见肌腱增厚、肌腱内部回声紊乱、骨髓水肿等异常信号，并且在发现附着点部位软组织病变方面具有很大优势，可协助诊断早期病变[8]。但由于MRI检查存在昂贵、耗时、分布欠广等缺点，故不推荐MRI作为透析相关附着点炎的首选检查。另外，透析相关附着点炎的诊断还需要排除其他疾病，如银屑病相关附着点炎、强制性脊柱炎相关附着点炎、幼年附着点炎等。

国内外均鲜有报道透析相关附着点炎的治疗方法。本研究团队结合透析相关附着点炎发病机制及本例患者治疗经验，制定了以清除β2微球蛋白、纠正继发性甲状旁腺功能亢进、饮食生活方式干预、局部治疗等为基本原则的治疗方案。治疗要点如下：①清除β2微球蛋白：a.增加透析次数：患者入院后增加为每周3次血液净化治疗。b.联合多种透析模式：患者入院后更换为血液透析联合血液滤过及血液灌流。常规的血液透析是通过弥散的原理，对于分子量<500 Da的物质可有效清除，但对于β2微球蛋白的清除效果较差；血液滤过利用了对流的原理，血液灌流则利用了非特异性吸附作用，故能够使β2微球蛋白明显降低。c.选择合适透析器：患者入院后选择膜孔径大及孔径分布偏大的透析器。李杰等[9]通过比较F6HPS聚砜膜透析器及Prims1350聚砜膜透析器对β2微球蛋白的清除效果，发现使用Prime1350 HFDR透析器(膜孔径较大),患者体内β2微球蛋白清除效果更显著。d.保护残余肾功能：避免肾损伤因素，避免使用肾毒性药物，避免透析过程中发生低血压，口服ACEI及ARB类药物。相关研究[10]发现，残余尿量多者，能够持续性地清除体内毒素物质，而且透析时的超滤量亦可减少，肾脏血流动力学较稳定，氧自由基和炎症因子产生较少，刺激产生的β2微球蛋白亦较少。e.纠正体内微炎症状态：患者入院后静脉使用还原谷胱甘肽、左卡尼汀，口服ARB、他汀类、骨化三醇药物。慢性肾脏病患者体内存在微炎症状态，炎症介质及氧自由基产生可诱导肝脏产生急性反应蛋白，可能同时激活淋巴系统，使得血清β2微球蛋白产生增多，并且在炎症介质介导下会促使β2微球蛋白-AGE更加容易沉积于局部组织中。②纠正继发性甲状旁腺功能亢进：a.控制高磷血症：研究[11～14]发现升高的血磷可以促使甲状旁腺分泌PTH,而PTH升高后可促使骨组织释放大量的磷,加重高磷血症,从而形成恶性循环。b.应用活性维生素D及新型维生素D类似物。c.应用钙敏感受体激动剂。d.选择低钙透析液透析：患者入院后予以低钙透析液透析，同时口服骨化三醇、司维拉姆。骨化三醇可直接或间接抑制甲状旁腺激素的合成和分泌。司维拉姆可有效降低血磷, 且很少引起高钙血症及钙磷乘积增高。低钙透析液也能有效地纠正高钙血症, 减轻及避免骨化三醇治疗可能导致的血钙升高从而逐渐降低血钙, 继而控制钙磷乘积, 避免转移性钙化的出现[15]。③饮食、生活方式干预：嘱患者低盐低脂低磷优蛋白膳食，适度运动，避免膝关节、踝关节损伤因素。④局部治疗：局部使用非甾体抗炎药物及红外线微波治疗。

综上所述，透析相关附着点炎临床表现为附着点区疼痛，查体见附着点区肌腱/韧带增粗、压痛、活动均受限，高β2微球蛋白血症及甲状旁腺功能亢进为其特征性的实验室检查结果，肌骨超声及核磁成像发现肌腱/韧带增厚、骨赘形成、回声紊乱可明确诊断。清除β2微球蛋白、纠正甲状旁腺功能亢进为主的系统治疗可缓解患者双膝及双足疼痛情况，但由于该疾病治疗所需时间较长，后期疗效有待于进一步追踪随访观察。