精细化脂肪处理方法在面部不同分区移植过程的临床应用

谢立宁，余恩旭*，李鹏超，纪 伟 ，王小林，毕建祺，毕金勇，田艳超，刘艳平，李 勇

（1.北京华韩医疗美容医院美容外科，北京，100021；2.南京医科大学附属友谊整形外科医院整形外科，江苏 南京，210000）

上个世纪80年代，Jeffrey Klein 肿胀麻醉的发明，是脂肪抽吸和移植的安全性的奠基石；1994年Column提出了结构脂肪移植概念，并且阐述了面部衰老容积缺失理论，通过脂肪移植恢复缺失容积达到面部年轻化的目的，而不是单纯的切除和悬吊的手术方法。脂肪移植优点由于其取材容易、操作方面，外形好，无排异反应，长期有效，体型塑形，一举两得；疤痕不明显等优点，目前已经是美容外科最热门的领域之一[1-3]。临床上很多方法用于提高脂肪成活率，例如PRP，PRF以及CAL辅助脂肪移植提高了移植脂肪的存活率；经纯物理方法增加移植脂肪血管基质成分和干细胞浓度，临床观察成活率优与传统脂肪[4-9]；本院从2018年开始，采用纯物理方法精细化提纯高密度脂肪、乳糜化脂肪、脂肪胶，小颗粒脂肪用于面部填充，获得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年6月至2019年6月共进行自体脂肪移植面部103例，女例98例，男5例，年龄18-65岁，平均年龄27.5岁。其中90例患者采用了高密度脂肪用于额颞部、双侧颧脂肪垫、面颊填充；20例患者采用了乳糜化脂肪用于面部静态皱纹皮下填充；31例患者运用了小颗粒脂肪用于眼周轮匝肌后填充；51例患者运用了脂肪干细胞胶用于鼻部、下颏填充；

1.2 各种脂肪的制备

1.2.1 美学设计术前美兰画线标记脂肪供区和面部填充区，根据术前的美学设计，预估需要脂肪量，根据需要选择麻醉方式，单纯1-2 个部位填充采用面部点状局部浸润麻醉和供区局部肿胀麻醉，大于2 个部位或求美者要求的采用全身麻醉加面部点状局麻以及供区肿胀麻醉。

1.2.2 高密度脂肪、脂肪胶、乳糜化脂肪、小颗粒脂肪的制备常规消毒铺巾，肿胀麻醉脂肪供区（1000ml 生理盐水+600mg2%利多卡因+0.1%肾上腺素 1ml）。供区一般选择大腿、腹部或者腰部。肿胀液注射完成后等待10-15 分钟，吸脂采用（规格）2-2.5mm 粗20cm 长的单侧孔或品字孔吸脂管，连接10ml 螺旋注射器，低压吸脂，以注射器内无气泡为好。脂肪颗粒的处理采用Coleman 脂肪处理方法：

离心脂肪：离心机设备（型号）采购于中国台湾Gemmy Industrial 公司，离心半径10cm,离心力800g，离心2分钟，排去下面肿胀液、细胞碎片以及上面漂浮油脂（图1）；

图1：（A）离心后的脂肪（800G，2min）,上2/3 是低密度脂肪，下1/3 是高密度脂肪；（B）经过二次离心，上层有油滴，下层为黄色胶状物为脂肪胶。

制备乳糜化脂肪：部分脂肪装入10ml螺旋注射器，通过0.8mm孔径纳米转换头连接另端10ml螺旋注射器，双向推拉30次，获得乳糜化脂肪备用；

高密度脂肪：高密度脂肪多为离心后管下1/3的部分；

脂肪干细胞胶：离心后余下管上2/3的脂肪为低密度脂肪，用于制备脂肪干细胞胶，将低密度脂肪灌装入20ml螺旋注射器，中间连接1.0mm孔径转换器，来回转换6-7次，再次离心（离心力1600g,离心2min），离心后脂肪，将上层油脂去除，剩余胶状物为脂肪胶[10]。

小颗粒脂肪制备：10ml注射器连接小侧孔吸脂针（侧孔直径1.0mm）,低压吸脂，吸出脂肪静置，弃下层肿胀液以及上面漂浮的油脂。

1.3 脂肪颗粒注射

采用1ml注射器，遵循低压、微量、多隧道注射手法，额颞部使用1.4mm扁头钝性注脂针，鼻部和下颏部使用0.8mm圆头钝性注脂针，其他部位采用1.2mm圆头钝性注脂针，注射时，指腹始终感受针尖微量脂肪的涌出。

1.4 眶周以及颧弓区域手术要点

眶周老化特点，上睑凹陷，下睑袋形成，下睑长度增长，卧蚕不明显，“画框”增大；注入脂肪采用小颗粒脂肪；层次为眼轮匝肌下；部分患者同时行经结膜入路下睑袋矫正术，联合眼周脂肪填充，术后“画框缩小”，上眼睑直接融入眉部，下眼睑缩短，卧蚕明显。颧弓和颞部界限模糊，颧弓自然融入颞部，同时塑造颧弓下区阴影。部分患者在脂肪移植时配合颧弓、面颊吸脂。

2 结果

103例得到有效回访，随访6个月至1年，其中25例患者进行了在6个月后进行了二次填充，二次填充的部位主要集中在颞部和眉上区域。其中33例患者进行了眼周小颗粒脂肪填充，上睑区域控制在每侧1ml以内，术后未发现硬结等并发症。本次回访发现两例早期运用传统脂肪填充眼周不规则包块，上、下眼睑各一例，均通过手术切口取出（图2I）。

典型案例1：24岁女性，术前（A），术后6个月（B）；高密度脂肪（额部25ml,颞部左右各10ml，颧脂肪垫左右各3ml，鼻唇沟左右各2ml）,脂肪胶（鼻2ml,下颏3ml）,左右颧弓各吸出静置后脂肪约3ml。

典型案例2：50岁女性，术前(C),术后6个月(D);高密度脂肪（额部25ml,颞部左右各13ml,颧脂肪垫左右各4ml,鼻唇沟左右各2ml）,小颗粒脂肪（上眼窝左右各1ml）,脂肪胶（下颏3ml）。

典型案例346岁女性，术前（E、G），术后13个月（FH）,高密度脂肪（额部26ml,颞部左右各10ml,颧脂肪垫左右各5ml,面颊左右各3ml,脂肪胶（下颏3ml）。

图2：典型案例1：24 岁女性，术前（A），术后6 个月（B）。典型案例2：50 岁女性，术前(C),术后6 个月(D)。典型案例3 46 岁女性，术前（E、G），术后13 个月（F、H）。I：通过重睑线切口，沿轮匝肌下分离，肉眼观呈现致密的脂肪组织，质硬，切开见液化的脂滴。

图2I：通过重睑线切口，沿轮匝肌下分离，肉眼观呈现致密的脂肪组织，质硬，切开见液化的脂滴。

3 讨论

脂肪移植由于其来源丰富、取材容易、操作方便、充盈外形好、无排异反应、长期有效、体型塑造等优点，在美容外科领域应用广泛；面部轮廓不完美和面部老化都是轮廓的问题。作为美容外科医师，脂肪移植临床操作中，我们既要熟悉面部解剖，安全脂肪操作技术，更重要的是要对面部美学有系统的认知；皮萨烈夫斯基以雕塑家的角度论述医用解剖学，通过科学的方法采用计划性的光探索影响体表解剖结构，以光凸显形体变化，有系统的有外在形态向内研究解剖结构。基于此，我们在脂肪面部填充时，重点恢复高光区主导的饱满、圆润、和谐的面部轮廓，从而获得年轻化的效果[11-12]。

传统脂肪移植，由于有低密度脂肪，即成熟的脂肪细胞为主，坏死后释放出油滴导致炎症反应重，术后肿胀期长，存活率低，塑形能力差，需要多次填充才能达到理想的效果；尤其在鼻背、下颏塑形能力差，眼周容易产生硬结；这些因素一定意义上限制了脂肪移植的应用。脂肪通过高速离心后，脂肪层由于密度的不同，上层为油滴和成熟大颗粒脂肪细胞，越往下层，脂肪细胞颗粒越小，含有干细胞以及前体脂肪细胞的浓度越高。研究发现，脂肪干细胞分泌的多种细胞因子，促进移植后脂肪的存活和再生过程。我们人为把离心后脂肪上2/3层称为低密度脂肪，下1/3层称高密度脂肪，低密度脂肪通过进一步物理机械化剪切力，获得凝胶状外观的富含脂肪干细胞和细胞外基质的产物，我们称之为脂肪胶。[7]脂肪细胞的外表密密麻麻地分布着类似渔网样的结构就是细胞外基质(ECM)，它保障了脂肪干细胞和成熟单房脂肪细胞的舒适的生存环境；高密度脂肪含油量低，主要成分为小颗粒年轻细胞，前体细胞，干细胞，术后肿胀程度低；[4-9]基于此我们采用高密度脂肪额颞部、面颊，双侧颧脂肪垫、鼻唇沟等部位的容量填充；脂肪胶支撑力强，类似玻尿酸填充效果，我们用于鼻背和下颏填充；眼周的填充层次主要在轮匝肌后，填充脂肪为小颗粒脂肪，术后效果自然，未出现硬结等并发症；在我们早期填充时，采用离心后的脂肪，术后吸收率高，注射时需要矫枉过正大约30%，全脸大约需填充80-100ml,[13]术后六个月大约有30%的患者在个别部位再次填充，主要集中在眉上区域、颞部、鼻部、下颏部；应用精细化脂肪填充后，我们应用高密度脂肪用于容量填充，无须过量填充，全脸大约需填充50-70ml,术后个月大约有20%进行了二次填充，主要集中在颞部以及眉上区域，我们分析主要与咀嚼运动有关；填充脂肪量以及油滴量的减少，也缩短了术后的肿胀时间。

注射脂肪时仍遵循多点，多隧道，退针少量注射手法。[14]部分患者移植手术前一周注入肉毒素，同时术后嘱患者忌过度表情运动，避免由于表情运动使移植后脂肪早期移位；同时我们通过机械乳化的脂肪悬液为均质乳糜化脂肪，研究证明乳糜化脂肪富含多能分化干细胞成分，注入皮内或者皮下，对老化皮肤内部结构重构，肤质改善，皱纹减轻[15]，我们应用乳糜化脂肪用于额纹、眉见纹，眼周纹，上唇纹等面部静态皱纹注射，部分患者早期黄染较重，我们分析和乳糜化脂肪里油滴过多和皮下锐针注射出血有关，大约3-4周静态纹得到轻度改善。临床观察到脂肪胶鼻部和下颏的注射，塑形能力强，效果持久，为隆鼻、隆下颏术式提出了新的思路。脂肪精细化提纯用于面部填充，方法操作简单，无需实验室设备，开展较易，这使得其临床实用性和可推广性更强。根据我们的观察精细化处理脂肪较传统脂肪移植，有其显著的优势，但是其产量非常低(＜15%)，所以这一精细化提纯技术难以应用在BMI低的患者身上。