一场方兴未艾的临终方式变革

彭小华

衰老、临终、死亡是生命的必由之路。漫长的历史里，人们多是在家自然死亡。20世纪中期以降，医学对付疾病的能力不断增强，把身体问题交给医院成了人们的自然反应，面临绝症、衰老也要“穷尽一切手段”抢救。

在美国，越来越多人在医院死亡。到上世纪80年代末，在家死亡的美国人只占17%，其中大多数还是因为突发疾病或者车祸等意外事故来不及去医院。几十年间，医院死亡成了通行的标准死亡方式。

医院死亡以延长患者生命（也就是延缓死亡）为中心。在这种模式下，病人失去了医疗自主权，临终演变成工业化医疗过程，死亡变成了医学事件。病人处在陌生而没有生活气息的环境下，也许戴着呼吸机、饲喂管，临终之时还在接受抢救，根本见不到亲友，孤独地死去。

上世纪90年代以来，越来越多的美国人开始逃离医院死亡模式。2014年，著名医学作家阿图·葛文德出版了享誉世界的《最好的告别》，从一个临床医生的角度，深刻揭示了当代医学在终末期病人和衰老、临终病人照顾上的失败，痛陈过度治疗给病人造成的巨大伤害，把对医院死亡模式的质疑和反思推向了高潮。

近年来，美国社會掀起了一场死亡方式的变革，主旨是尊重病人的主体性，恢复人的尊严，从单纯以延长生命为中心，转变为接受死亡的必然性。2017年一项民调显示，只有1/4的美国人希望无论如何尽可能活得长久，更多的人更关心生存质量和死亡质量，包括不增加家人负担、享有精神的宁静以及在舒适的环境中离世。

当医疗不能治愈疾病、恢复健康时，病人可以适时从以进攻性治疗为主的“快医疗”，转向以症状管理、身心舒适为主的“慢医疗”，也即姑息医疗、临终关怀。姑息医疗于20世纪70年代成为一个明确的专业，致力于帮助病人维持良好的功能和生活质量。

很多美国人准备了一系列的预立医疗指示文件，包括“生前预嘱”“不做心肺复苏指示“（也叫“允许自然死亡指示”，简称“DNR” ），以及由医生签署、更具法律效力的“维持生命治疗医嘱”， 有些人还佩戴向医疗警报基金会申领的金属“DNR”手镯或者各州发行的塑料“DNR”手镯。

当按照疾病的正常发展进程病人很可能会在6个月到一年之内死亡，经两位以上医生证明，病人可以获得临终关怀。在美国，“临终关怀”是由医疗保险报销的一揽子整合服务。临终关怀小组由医生、护士、牧师、社工、理疗师和其他专业人员组成，为临终病人提供医疗和精神支持。无论病人是住在自己家里、疗养院还是医院，临终关怀小组都可以上门探望， 技师上门做X光检查、抽血诊断测试。

医护人员上门服务是一种古老的医疗实践，在几乎消失了几十年以后，正在迅速复兴。加州圣塔芭芭拉前几年开办了“医生协助老人在家生活”项目，护士在医生指导下上门为老人服务，当场就可以进行血液或尿液检查，并携带30来种常用药物，可以提供两天的用药。

创新性的联邦资助项目“对老年人的全方位照顾方案”提供更广泛的支持，把病人的所有照顾都纳入一揽子计划，全程为病人服务至死，还提供日托、送医、洗浴、送餐等生活支持。它能显著改善病人的生存质量和死亡质量，但因为减少了救护车出动、急诊、门诊、手术和抢救，并没有增加医疗保险的负担。