肺康复训练在肺癌患者预后中的作用

赵莉莎，申旭

最新国家癌症中心数据显示，我国每年有超过400万人诊断为肺癌，占全球新发病例的22%[1]。肺癌恶性程度高，侵袭性强，病情进展迅速，多数患者确诊时已属中晚期，失去手术治疗的机会。近年来，随着放化疗以及靶向治疗药物的应用，肺癌诊治水平较先前有较大的提高，但患者5年生存率不足15%，而且化疗、放疗治疗可引起消化道不适、肝肾功能损伤等不良反应[2]。2013年美国胸科协会和欧洲呼吸学会指出，肺癌患者呼吸困难、活动耐力降低以及焦虑、抑郁等严重影响其生活质量，后者又可加速肿瘤进展，缩短患者生存期[3]。长期肺康复训练可提高慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者生活质量，增强运动耐力，纠正负性情绪，降低再住院率[4]。侯晓营等[5]研究显示，肺康复训练可提高肺癌患者呼吸功能，减少呼吸肌疲劳。目前，关于肺康复训练对非手术治疗肺癌患者预后的影响研究的较少。本研究探讨肺康复训练对非手术治疗的肺癌患者呼吸功能、负性情绪、生活质量及生存期的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月～2016年10月我院诊治非手术治疗肺癌患者98例，其中男性55例，女性43例，年龄43～70(52.8±5.5)岁；体质量指数(body mass index, BMI)(23.26±2.13)kg/m2；TNM分期，Ⅲ期56例，Ⅳ期42例；病理类型为小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer, SCLC)16例，非小细胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC)82例。纳入标准：均经穿刺活检证实为原发性肺癌；均为初诊、初治患者；年龄不超过70岁；无手术治疗指征或患者不愿行手术治疗；预计生存期超过6个月；均同意本研究，且签署知情同意书。排除标准：合并多系统肿瘤患者；出现脑、骨等广泛转移患者；合并意识障碍、肢体运动障碍患者；心、肝、肾等严重障碍功能损伤患者。98例患者采用随机数字表法分为康复组和对照组各49例，2组年龄、性别比例、TNM分期、病理类型等比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组给予常规干预：患者入院后均完善检查，根据患者个体化情况(病情、经济情况、患者意愿)选择最合适的治疗方法，包括放化疗、靶向治疗等，康复组放疗+化疗18例，放疗+化疗+靶向治疗31例；对照组放疗+化疗15例，放疗+化疗+靶向治疗34例。2组常规治疗比较差异无统计学意义(χ2=0.411,P=0.521)。对照组进行疾病相关知识宣传教育、对于营养支持及心理疏导等。康复组在上述基础上给予肺康复运动训练(运动方式及强度适合患者自身)，每10周为1个康复周期，连续3个周期。肺康复训练内容：①呼吸训练：包括腹式呼吸训练及缩唇呼吸训练。腹式呼吸训练：患者取适宜体位，保持安静，全身放松，通过鼻腔缓缓吸气至最大肺容量后屏气(刚开始训练时屏气3～5s，循环渐进，逐渐延长屏气时间至10～15s)，缓慢经口腔呼气后休息3～5min，重复上述训练，每天训练30～60min。缩唇呼吸训练：患者取适宜体位，保持安静，全身放松，通过鼻腔缓缓吸气至最大肺容量，缓慢通过口腔呼气(缩唇为吹口哨状态)，吸气∶呼气时间比为1∶2，休息3～5min后重复上述训练，每天训练30～60min。②咳痰训练：患者取坐位，进行腹式呼吸，深吸气、快速呼气，感觉咽喉部有痰液时用力作咳嗽动作，若患者自身无法将痰液咳出，康复师可用手掌快速叩击其背部，促进痰液排出。③体操运动：包括上肢运动和下肢运动，前者为上臂负重外展、前伸、上举、下垂等，后者包括抬腿、活动平板、上下楼梯等，训练时可配合呼吸训练，每次5～10 min，休息1～3 min后重复上述训练，每日3～5次。④有氧运动：包括慢跑、定点行走等，不建议游泳的方式，患者根据自身状况调节运动的强度及持续时间，每次5～10 min，每日3～5次。终止康复运动训练指标[6]：运动心率>(220-年龄-静息心率)×50%+静息心率；血氧饱和度(SPO2)<88%，患者感动明显不适。本组患者均未出现此情况。

1.3 评定标准 分别于干预前，干预1、3个周期时进行疗效评定：①呼吸功能：包括第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in 1s, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、每分钟最大通气量(maximal voluntary ventilation, MVV)；②6min步行试验(6-minute walking test, 6-MWT)[7]；③负性情绪：采用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)[8]、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)评估患者焦虑及抑郁程度[9]，总分越高表示焦虑、抑郁越严重；④生活质量：采用圣乔治呼吸问卷(St.George's Respiratory Questionnaire, SGRQ)[10]、SF-36生活质量评分量表(the MOS item short from health survey, SF-36)评估生活质量[11]，SGRQ得分越低表示生活质量越高，SF-36量表得分越高表示生活质量越高；⑤分析并统计并发症发生情况。⑥干预3个周期后进行随访，随访形式包括门诊就诊、再住院、电话联系等，1年内3个月随访1次，1年后6个月随访1次。记录患者无进展生存时间(progression-free survival, PFS)、总生存期(overall survival, OS)。

2 结果

2.1 2组呼吸功能比较 对照组干预后FEV1、FVC、MVV、6-MWT与干预前比较差异无统计学意义，干预1、3个周期时，康复组FEV1、FVC、MVV、6-MWT均较干预前及对照组同时间点比较均明显提高(均P<0.05，0.01)，且观察组干预3个周期较干预1个周期时以上指标均明显提高(均P<0.05)。见表2～3。

2.2 2组SAS、SDS评分比较 康复组干预1、3个周期时SAS、SDS评分较干预前及对照组同时间点比较均明显降低(P<0.05，0.01)，且观察组干预3个周期较干预1个周期时以上评分均明显降低(均P<0.05)。对照组干预1、3个周期时SAS、SDS评分与干预前比较差异无统计学意义。见表4。

2.3 2组生活质量比较 2组干预1、3个周期时SGRQ评分均低于干预前(均P<0.05)，且康复组更低于对照组(P<0.01)，2组SF-36评分均高于干预前(均P<0.05)，康复组更高于对照组(P<0.01)；见表5。

2.4 2组并发症比较 干预期间，康复组发生肺炎2例，肺不张2例；对照组发生肺炎5例，肺不张4例，消化道不适3例，气胸1例。康复组并发症发生率(8.16%)低于对照组(26.5%)(χ2=5.765,P=0.016)。

2.5 2组生存期比较 98例患者平均随访(24.0±5.6)个月，康复组中位PFS为15.2个月，中位OS为27.2个月；对照组中位PFS为13.8个月，中位OS为25.6个月。2组中位PFS、中位OS比较差异无统计学意义(χ2=1.225,P=0.067；χ2=1.048,P=0.079)。

3 讨论

肺康复训练属于康复医学，可改善呼吸系统及心血管系统疾病患者的预后。文献显示[12]，COPD患者坚持肺康复运动训练24周后，其呼吸功能明显提高，呼吸机疲劳发生率明显降低。COPD全球倡议推荐肺康复训练为其非药物治疗的主要方法。目前，肺康复训练在肺癌患者中应用的研究较少，且缺乏系统性研究。李盈[13]对80例行手术治疗的肺癌患者研究表明，肺康复训练可缩短其呼吸机治疗时间。本研究结果显示，肺康复训练可提高非手术治疗肺癌患者呼吸功能，改善其生活质量，纠正负性情绪。

表2 2组干预前后FEV1、FVC比较

与干预前比较，aP<0.05；与同组干预1个周期比较，bP<0.05；与同时间点对照组比较，cP<0.05，dP<0.01

表3 2组干预前后MVV、6-MWT比较

与同组干预前比较，aP<0.05；与同组干预1个周期比较，bP<0.05；与同时间点对照组比较，cP<0.01

表4 2组干预前后SAS、SDS评分比较 分，

与同组干预前比较，aP<0.05；与同组干预1个周期比较，bP<0.05；与同时间点对照组比较，cP<0.01

表5 2组生活质量比较 分，

与同组干预前比较，aP<0.05；与同组干预1个周期比较，bP<0.05；与同时间点对照组比较，cP<0.01

3.1 肺康复训练提高呼吸功能及运动耐力，减少并发症 呼吸训练是肺康复训练的基础训练，通过腹式呼吸、缩唇呼吸训练有助于促进塌陷的肺泡扩张，将气体排出，进而提高通气功能。FEV1、FVC、MVV是反映呼吸功能的主要指标，其值下降表示呼吸功能降低。6-MWT是反映患者运动耐力的主要指标，正常人群为400～700 m，其值下降表示患者运动耐力降低。王会霞[4]研究表明，肺康复训练3个月后，COPD患者FEV1、FVC、MVV及6-MWT均较干预前改善。本研究表明，康复组干预1、3个周期时，FEV1、FVC、MVV、6-MWT均较对照组显著增高，提示肺康复训练可肺癌患者提高呼吸功能，增强运动耐力。本研究康复组并发症发生率低于对照组，提示肺康复训练可减少肺癌患者并发症发生。可能的机制：①呼吸训练缓解膈肌疲劳，改善肺顺应性，减少氧消耗，增强通气、交换功能[12]；②咳嗽咳痰练习有助于减少肺部炎症，肺不张、肺炎发生率减低，减少并发症；③运动平板、上下楼梯训练有助于增强患者运动耐力[5,14]。

3.2 肺康复训练有助于纠正负性情绪，提高生活质量 国外数据显示[15]，在确诊肺癌后，31%患者合并焦虑，45%患者出现抑郁。焦虑和抑郁不仅影响正常的肺康复训练，导致生活质量下降，而且负性情绪可影响神经内分泌因子释放，加重呼吸困难。文献报道[7]，肺康复训练可缓解COPD患者焦虑和抑郁，提高生活质量。本研究显示，康复组干预1、3个周期时SAS、SDS、SGRQ评分低于对照组，SF-36评分高于对照组，提示相对于常规干预，肺康复训练可明显缓解肺癌患者情绪障碍，提高生活质量。可能的原因：①肺康复训练过程中，需要患者全身心投入，转移注意力，减少负性情绪的干扰；②心肺功能低下是患者生活质量下降的主要原因，坚持有氧运动可提高心肺功能，减轻呼吸困难等临床症状，提高生活自理能力及生活质量，使患者对生活充满信心，减少负性情绪[16]。

3.3 肺康复训练对肺癌患者生存期的影响 目前，临床尚无关于肺康复训练在改善肺癌患者生存期中作用的相关研究。本研究结果表明，康复组中位PFS、中位OS虽然较对照组延长，但差异无统计学意义，提示肺康复训练对改善肺癌患者生存期无明显作用。可能的原因是由于肺癌是呈进行性加重的疾病，目前尚无根治的方法，肺康复训练虽然可缓解其临床症状，但并不能抑制疾病进展。但是即使如此，通过肺康复训练能提高患者生活质量，患者也可从中获益。

综上所述，肺康复训练可提高非手术治疗肺癌患者肺功能，缓解情绪障碍，提高生活质量，但对其生存期无明显影响。由于肺康复训练采用的是轻负荷运动，强调动作训练而非肌力强化训练，患者可根据自身状况调节运动的强度和持续时间，安全性高，值得临床应用。