玻璃体腔注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿病人围术期的护理

糖尿病病人最常见的微血管病变是糖尿病视网膜病变，其是视力受损的主要原因[1]，糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)是继增殖性糖尿病视网膜病变之后威胁视力的主要糖尿病视网膜病变[2]。国外有学者研究表明：糖尿病性黄斑水肿的 10 年发病率为 20%～40%[3]；1 型糖尿病的糖尿病性黄斑水肿的 25 年患病率为 29%，有临床意义的黄斑水肿(clinically significant diabetic macular edema,CSME)的 25 年患病率为 17%[4]。我国王宁团队调查了上海市某社区糖尿病视网膜病变病人黄斑水肿的患病情况，发现2型糖尿病病人中糖尿病性黄斑水肿的发病率为30.5%[5]。糖尿病伴CSME应立刻治疗，尤其是黄斑中心凹受累时，此时视力丧失的风险明显增加。近年来，糖尿病性黄斑水肿病人的不断增加及该病对视力的严重损害，使进一步完善治疗方案、改善护理、提高治疗效果显得尤为重要。血视网膜屏障维持了视网膜正常的生理状态，其由视网膜毛细血管内皮细胞紧密连接构成的内屏障及视网膜色素上皮细胞紧密连接构成的外屏障组成，糖尿病病人由于高血糖、促炎症细胞因子等相互作用，使得血液中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)上调，VEGF具有促进内皮细胞增殖及血管渗漏的作用，它能诱导血管通透增加从而破坏了血视网膜内屏障，导致血浆等液体成分渗入、积聚在视网膜神经上皮层下形成了黄斑水肿[6]。此外，血流动力学的改变，主要表现为高血糖水平所导致动脉压下降，静脉及毛细血管静水压增加导致血液渗出增加，进一步促进了糖尿病性黄斑水肿的发生。近年来随着抗VEGF药物的研发，有效地缓解和阻止了病情的发展，降低了糖尿病性黄斑水肿致盲率，目前对玻璃体腔注射抗VEGF药物为糖尿病性黄斑水肿的一线治疗这一观点已达成共识[7]。但受多种因素影响,围术期病人容易产生消极心理,降低了其对临床操作的配合度,不利于预后[8-9]，因此,做好围术期护理对于平稳病人情绪、缓解病人的焦虑恐惧心理、减少手术并发症、提高手术成功率、促进术后康复具有非常重要的作用。本研究通过调查分析糖尿病性黄斑水肿病人行玻璃体腔注药术后发生焦虑心理的因素并给予护理干预，拟探讨玻璃体腔注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿病人的护理要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2月于山西省眼科医院玻璃体视网膜科严格按照诊断标准[10]确诊为CSME病人共102例(102只眼)，所有病人均住院行玻璃体腔注药术。其中男56例，女46例，年龄58～78岁，平均年龄66岁；术前视力0.05～0.25范围内，平均视力0.12；眼压在6～22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压17 mmHg。2019年1月收治的51例病人为对照组，2019年2月收治的51例病人为研究组。

1.2 方法

对照组给予常规护理。行玻璃体腔注药术的病人在术后都存在一定不适，为查找影响因素，术后第1天向对照组病人发放由我科品质管理圈成员设计的造成玻璃体腔注药术病人术后心情不佳的原因调查表。研究组在常规护理基础上分析对照组术后心情不佳原因给予积极的护理改进干预措施。术后第1天向研究组病人发放影响玻璃体腔注药术病人术后心情不佳原因调查表。采用χ2检验比较两组术后心情不佳发生情况并分析原因。

1.2.1 常规护理

1.2.1.1 术前准备

病人入院第1天询问病史，建立病历，完善眼部相关检查。术前预防感染给予0.5%左氧氟沙星眼药水点术眼，每日4次，生理盐水冲洗结膜囊，冲洗泪道确保泪道通畅，术前与病人及家属签署知情同意书及手术告知书，对有心脑血管疾病病史的病人，建议做心脑血管相关疾病检查，并告知注药风险。

1.2.1.2 手术操作及配合

术日由专门的医务人员去药房领取雷珠单抗药品送往手术室。102例病人均在表面麻醉下由经验丰富的眼科医生行玻璃体腔雷珠单抗注药术，在托盘器械准备、麻醉准备、药物准备以及用药过程中，应始终遵守无菌操作规范。具体雷珠单抗玻璃体腔注射的操作步骤如下：术前3次丙美卡因滴眼液表面麻醉，用10%聚维酮碘溶液消毒眼周皮肤、眼睑及眼睫毛，将无菌洞巾覆盖于眼部，无菌开睑器开睑，滴入5%聚维酮滴眼液，等待90 s后生理盐水冲洗，抽取药液前先对小瓶橡皮塞的外面部分进行消毒，将18G 5 μm过滤针头安装在1 mL 注射器上，将钝圆的过滤针头从瓶塞中央插入，直至针头触及药瓶的底部边缘，抽吸出药瓶内所有溶液，注射器保持竖直位置，指导病人视线移开注射部位，注射部位位于角膜缘后3.5～4.0 mm处，避免水平轴取位，向眼球中心进针缓慢推注注射药物，然后缓慢移除针头，手术结束后在眼睑的表面外加小纱布枕，然后用绷带加压包扎。

1.2.2 术后不适因素调查

向对照组发放影响玻璃体腔注药术病人术后心情不佳原因调查表51份，收回51份。收回后利用品质管理圈查找出真因，总结分值。确定心情不佳主要原因有：①术后对疾病担忧病人(66.67%)，常表现为有心理恐惧和心理负担。②术后球结膜下出血(23.67%)。③术后疼痛(12.33%)，常表现有食欲不振，睡眠欠佳等。

1.2.3 改进护理干预措施

1.2.3.1 健康教育

血糖和代谢控制对于防止微血管和大血管并发症的发展非常重要，所以管理糖尿病视网膜病变的第一步是通过控制潜在的危险因素，即高血糖、高血压和高脂血症来降低其发展风险[11]，作为医护人员尤其是主管护士加强对糖尿病病人的健康宣教，对促进病人康复和提高生活质量有着重要作用[12-13]。有研究表明：护理干预可帮助病人有效地控制血糖，提高病人的生活质量；所以所有病人住院后均由护士进行一次全面宣教，使其明确糖尿病性黄斑水肿和糖尿病关系，明确血糖控制重要性和规律作息重要性，从而提高遵医行为，从自身做起，积极对抗疾病[14]。

1.2.3.2 心理护理

有学者认为把成功的治疗案例以及治疗过程向病人阐述，提升病人认知，可以避免病人出现焦虑的心态[15]。术前，进行病情交代时，给病人及家属讲解一些成功案例，重塑病人信心。术后，护理人员每日进行病人心理状态的评估，根据病人的心理状态给予心理护理，通过音乐疗法、情志干预、亲情关怀改善病人的不良情绪[16]。

1.2.3.3 疼痛的护理

针对术后疼痛带来的不适采取针对性措施。对于疼痛敏感、耐受性差的病人及因手术创伤等术中因素诱发疼痛的病人，口服布洛芬胶囊，术眼滴用普拉洛芬滴眼液，及时给予关爱慰抚，加强医患交流，耐心询问、按时巡查，引导病人避免不良刺激，禁止揉眼，减少活动、闭目养神，将手术创伤诱发的疼痛降至最低。对于反应性葡萄膜炎诱发的疼痛[17]，遵医嘱给予泼尼松龙眼药水点眼。

1.2.3.4 球结膜下出血及球结膜水肿护理

球结膜下出血是玻璃体腔注药术最常见的并发症[18]，大部分球结膜下出血大约在1周消退。球结膜水肿主要是因为手术操作对球结膜造成一定刺激，引起炎症，从而出现水肿症状。玻璃体腔注药术对球结膜刺激小，术后偶会出现轻度结膜水肿，可给予激素类眼药局部点眼消除症状。在与病人术前交代病情时，告知病人术后可出现结膜下出血及结膜水肿，术后对症治疗，1周便可消退，给病人以积极暗示，降低病人术后发生相关并发症的焦虑。

2 结果

两组病人术后7 d均未发生眼内炎、眼内压升高、玻璃体积血、孔源性视网膜脱离、视网膜撕裂和医源性外伤性白内障等不良反应。两组病人术后心情不佳比较见表1；两组病人术后心情不佳原因比较见表2 。

注：χ2=18.704，P<0.001。

表2 两组病人术后心情不佳原因比较 单位：例(%)

3 讨论

在研究过程中，对照组给予常规护理，研究组病人常规护理基础上给予改进的护理干预措施，研究组病人术后出现心情不佳比率低于对照组(P<0.001)，分析出现心情不佳的原因主要包括对疾病预后担忧、球结膜下出血、术后疼痛，研究组给予改进的护理干预措施，病人对预后担忧、球结膜下出血显著低于对照组(P<0.001)。玻璃体腔注射药物雷珠单抗可有效改善糖尿病性黄斑水肿,同时在围术期实施以合理的护理措施,加强心理护理、健康指导可为治疗成功提供保证[19]。赵媛媛等[20]也观察了自我整体强化护理对手术并发症的影响，发现观察组在对照组常规护理的基础上,进行围术期自我整体护理强化,将术后并发症的发生率从56%降到23%。

综上所述，对于玻璃体腔注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿围术期，医务人员应加强对病人的健康教育、心理护理及并发症的护理，这样可有效降低病人术后不适率，提高病人手术效果。