高血压脑出血手术治疗时机的选择及对患者预后及生活质量的影响研究

孔祥楠 潘文生 赵明

HCH 是一种常见的脑血管意外,起病急、病情凶险、进展迅速,具有很高的致残及致死率,预后较差。外科手术清除血肿是主要的治疗手段,特别是随着微创技术的发展,微创穿刺后抽吸引流血肿的疗效已获得肯定,有助于快速解除血肿压迫、改善脑脊液循环,具有安全性高、术后恢复快等优点,已成为治疗本病的首选方法［1］。但手术时机的选择临床还存在争议,其直接影响手术疗效及预后。本研究分析HCH 手术治疗时机的选择及对患者预后及生活质量的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月～2018 年12 月在本院手术治疗的84 例HCH 患者为研究对象,所有患者均经头颅CT 或磁共振成像(MRI)检查确诊为HCH,格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8 分,平均GCS 评分(4.6±1.2)分；按出血部位分类：基底节区出血43 例、小脑出血9 例、丘脑出血16 例、脑叶内出血16 例；排除动脉瘤、动静脉畸形继发的脑出血,出血破入脑室,凝血功能异常等。按手术时机不同分为A 组、B 组和C 组,各28 例。A 组男16 例,女12 例,年龄43～79 岁,平均年龄(62.9±8.7)岁；发病至手术时间≤6 h；出血量34.7～86.8 ml,平 均出血量(51.9±9.6)ml。B 组男17 例,女11 例；年龄41～78 岁,平均年龄(62.6±8.8)岁；发病至手术时间7～24 h；出血量35.2～87.3 ml,平均出血量(52.2±9.9)ml。C 组男16 例,女12 例；年龄40～80 岁,平均年龄(63.1±9.0)岁；发病至手术时间＞24 h ；出血量34.4～87.7 ml,平均出血量(52.1±9.8)ml。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 三组均行微创穿刺引流术,A 组于发病6 h 内,B 组于发病7～24 h,C 组于发病24 h 后手术。术前行CT 检查明确穿刺点并做好标记。行穿刺点局部麻醉,选择YL-1型颅内血肿粉碎型穿刺针,垂直进针,用皮钻穿透颅骨和硬脑膜,根据出血情况控制进针深度,一般深入血肿中心,连接侧管,缓慢抽吸血肿；第1 次抽吸血肿量不得超过总量的30%,若血肿＜50 ml,可行单点抽吸引流,＞50 ml 的行多点抽吸引流法；之后经引流管注入尿激酶3 万U 用于液化血肿,夹闭引流管3 h 再开放引流,重复3 次/d,直至复查CT 显示血肿基本清除后拔除引流管［2］。三组在术后均给予常规治疗,如降低颅内压、营养神经、纠正水电解质紊乱等。

1.3 观察指标及疗效判定标准 术前术后评估NIHSS 评分及GOS 评分变化；NIHSS 评分：0 分正常,1～4 分轻度卒中,5～15 分中度卒中,16～20 分中重度卒中,21～42 分重度卒中；GOS 评分：5 分为良好,4 分为中残,3 分为重残,2 分为植物状态,1 分为死亡；观察术后有无应激性溃疡、肺部感染、肾衰竭等并发症发生,并观察有无再出血；术前术后采用QOLI-74 量表评估生活质量,内容包括心理功能、生理功能、社会功能、物质生活,得分越高则生活质量越好。根据NIHSS 评分减分率判定疗效［3］：基本痊愈：症状及体征基本消失,NIHSS 评分降低＞90%,无病残遗留,肌力基本正常,生活基本自理；显效：症状及体征明显减轻,NIHSS 评分降低46%～90%,病残遗留1～3 级,肌力增加2 级,生活大部分自理；有效：症状及体征有所减轻,NIHSS 评分降低18%～45%,遗留严重病残,肌力增加1 级,生活小部分自理；无效：症状及体征无明显改善,NIHSS 评分降低＜18%,生活完全不能自理,或有病情恶化,甚至死亡。总有效率=(基本痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疗效比较 A 组治疗总有效率92.86%高于B 组及C 组的71.43%、64.29%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 三组术前术后NIHSS 评分及GOS 评分比较 术前,三组NIHSS 评分及GOS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后,A 组NIHSS 评分(6.25±1.74)分低于B 组的(10.68±2.19)分和C 组的(10.93±2.32)分,GOS 评分(5.54±0.29)分高于B 组的(4.72±0.54)分和C 组的(4.18±0.39)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 三组并发症发生率及再出血率比较 A 组再出血率3.57%低于B 组的21.43%与C 组的25.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。A 组并发症发生率10.71%与B 组、C 组的10.71%、7.14%比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 三组术前术后QOLI-74 评分比较 术前,三组的心理功能评分、生理功能评分、社会功能评分、物质生活评分、QOLI-74 总分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后,A 组的心理功能评分(79.26±6.87)分、生理功能评分(78.46±5.34)分、社会功能评分(77.59±5.21)分、物质生活评分(54.69±3.35)分、QOLI-74 总分(290.00±11.84)分均高于B 组的(66.59±6.11)、(68.36±3.58)、(65.01±3.85)、(50.17±3.43)、(250.13±10.92) 分与C 组的(64.97±5.86)、(64.19±4.35)、(64.31±3.96)、(50.21±3.38)、(243.68±11.05) 分,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 三组疗效比较［n,n(%)］

表2 三组术前术后NIHSS 评分及GOS 评分比较(,分)

表2 三组术前术后NIHSS 评分及GOS 评分比较(,分)

注：与A 组术后比较,aP＜0.05

表3 三组并发症发生率及再出血率比较［n,n(%)］

表4 三组术前术后QOLI-74 评分比较(,分)

表4 三组术前术后QOLI-74 评分比较(,分)

注：与A 组术后比较,aP＜0.05

3 讨论

HCH 是脑血管疾病中的危急重症,也是高血压的严重并发症之一,约占所有脑卒中的30%,具有较高的致残及致死率。其发病是由于高血压引起脑内静动脉或毛细血管破裂出血,引起脑内血肿,压迫周围脑组织引发一系列症状及体征［4］。本病可在情绪激动、劳作、用力排便等情况下发病,早期症状多为恶心呕吐、头痛、嗜睡、甚至抽搐现象,病情可快速发展,出现肢体功能障碍、大小便失禁等症状,查体可见血压明显升高、颅内压升高、瞳孔放大等,借助CT 或MRI 可快速明确诊断［5］。

手术是治疗HCH 的有效方法之一。近年来,微创理念在手术领域发展迅速,微创穿刺引流术创伤小、操作简单、安全性高,受到了临床的广泛欢迎。其术前利用CT 精准定位血肿中心位置,在颅表投影处做好标记,仅需在头皮标记部位行局部浸润麻醉后穿刺引流即可。本术式对正常颅脑组织的影响小,不会增加颅内压,具有较高的有效性及安全性［6］。

但临床对于手术时机的选择仍存在争议。HCH 病理研究显示,HCH 出血多为一次性,一般在20～30 min 内停止出血,但6 h 后血肿会逐渐增大,而随着血肿压迫周围脑组织时间的延长,脑组织的缺血缺氧越严重,脑组织损伤及坏死也明显加重,12 h 后出血与坏死组织相融合,最终导致不可逆脑损伤发生［7］。因此,尽早进行手术是改善预后的关键。临床研究显示［8］,结合患者的临床症状及出血量,一般建议在6 h 内进行手术达到的效果最佳,可在短时间内有效清除血肿,改善局部血液循环,防止继发水肿,减轻脑损伤,促进神经功能的修复。临床在处理HCH 时,有条件的应尽早进行手术,加强围术期的病情监护,必要时给予呼吸、循环支持,这是降低并发症发生率,提升手术效果的有力保障［9］。但值得注意的是,必须在术前确认无活动性出血后才能进行手术,这是由于穿刺抽吸引流无法进行止血,加之手术无法在直视下操作,存在一定再出血率［10］。而对于大量出血者,需进行开颅血肿清除术,以避免脑疝的发生,提高患者生存率,但术后并发症发生率较高,容易发生多脏器功能衰竭,后遗症遗留率高［11］。

本研究结果显示,A 组治疗总有效率92.86%高于B 组及C 组的71.43%、64.29%,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后,A 组NIHSS 评分低于B 组和C 组,GOS 评分高于B 组和C 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。A 组再出血率3.57%低于B 组的21.43%与C 组的25.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。A组并发症发生率10.71%与B 组、C 组的10.71%、7.14%比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后,A 组的心理功能评分、生理功能评分、社会功能评分、物质生活评分、QOLI-74 总分均高于B 组与C 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步证实了在发病6 h 内进行手术对HCH 病情的改善效果最好,符合HCH 病理演变规律,能够早期解除血肿对周围脑组织的机械损伤,降低颅内压,抑制炎性因子、神经毒性物质的产生,减轻脑水肿程度,促进局部脑血流的恢复,从而减少脑神经元损伤,促进神经功能的修复,将继发损害降至最低。同时通过合理应用尿激酶,能抑制再出血率的发生,提升手术安全性。因此,HCH 发病早期甚至超早期手术对改善预后有确切作用［12］。

综上所述,HCH 在发病6 h 内进行微创穿刺引流术效果最好,能够快速解除血肿压迫,修复神经功能,降低并发症发生率及再出血率,改善预后,提高生活质量,值得在临床推广使用。