超声引导竖脊肌平面阻滞在腹腔镜肾脏手术中的应用

汪雪锋 柴小青 王迪 魏昕 吴昊

中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院麻醉科（合肥230001）

术后疼痛是影响患者预后的重要因素之一，肾脏手术通常伴有剧烈的术后疼痛，有效的术后镇痛能减少并发症的发生，加快患者康复。竖脊肌阻滞（erector spinae plane block，ESP）是新近提出的一种镇痛措施，近两年对竖脊肌平面阻滞的研究也陆续开展，主要应用在胸科、普外科、妇科、骨科等手术中，取得了一定的临床疗效[1-5]。针对腹腔镜下肾脏手术的围术期镇痛，目前临床上多采用硬膜外阻滞、神经阻滞（如椎旁阻滞、腰方肌阻滞）、或复合应用阿片类药物等方法，多模式镇痛能极大程度缓解患者术后镇痛，加快患者术后康复。竖脊肌阻滞指的是将局麻药注射至竖脊肌深面，是一项新颖的筋膜间平面阻滞技术，竖脊肌B 超下成像清晰，神经阻滞操作简单、安全，易于初学者掌握。目前临床上将其应用于肾脏手术还鲜有报道，本研究拟评价超声引导下竖脊肌神经阻滞在腹腔镜肾脏手术的临床效果，为其临床应用的有效性及安全性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次研究为随机对照试验。选择择期行腹腔镜下肾脏手术的患者60例（肾切除或部分切除术、肾癌根治术或肾输尿管手术的患者），随机均分为两组：竖脊肌平面阻滞联合全麻组（E 组）和单纯全麻对照组（C 组）。纳入标准：年龄35～75岁；ASAⅡ-Ⅲ级；体质量50～80 kg。排除标准：严重器官功能异常（心肺肝肾等）；血小板减少；凝血功能异常；合并感染性疾病；精神疾病；长期服用镇痛药物患者；对局麻药过敏；无法配合VAS 视觉模拟评分者。本研究经我院医学伦理委员会审议批准，所有受试者均签署告知同意书。

1.2 麻醉方法所有病患术前需禁食禁饮8 h。入手术室后开放上肢静脉通路，围术期乳酸钠林格氏液（10 mL/kg）维持。常规监测基本生命体征：心电图（ECG）、心率（HR）、血压（Bp）、氧饱和度（SpO2）及呼末二氧化碳（PetCO2）。E 组患者先行患侧竖脊肌平面阻滞，侧卧位，术侧向上，弓背低头。标记T7棘突，消毒铺巾。使用高频线性超声探头（探头套上无菌膜或无菌套）进行扫描。先在T7棘突位置横轴位放置，明确T7横突位置后，超声探头旋转至纵轴位，T7横突表面覆盖竖脊肌、菱形肌和斜方肌（菱形肌在这个平面有时也是消失的，横突上只能观察到斜方肌和竖脊肌），识别肌肉分层后，在探头内侧或外侧进针，采用平面内或平面外进针法，穿刺针（22G，短斜面神经穿刺针，长度10 cm）沿着探头方向平行或垂直进针，确认针尖位置穿透竖脊肌到达T7横突时，先注入2～3 mL生理盐水，超声下可见竖脊肌平面下方的液体扩散，进行无气和无血的回抽，再注入0.5%浓度的罗哌卡因30 mL。患者平卧15 min后，测定阻滞范围（阻滞范围可达T5-T12）。随后所有患者均行全麻诱导，咪达唑仑0.02 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg，行气管内插管，接麻醉机机械通气。术中维持麻醉为丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼12～20 μg/（kg·h）持续静脉泵注，间断给予肌松药苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。静脉维持麻醉药物于手术结束前5 min停止。围术期，当心率（heart rate，HR）＜50次/min时，静脉注射阿托品0.2～0.5 mg；若Bp 超过患者基础血压值的±20%时，应用血管活性药物。所有患者术毕清醒后立即使用静脉自控镇痛泵（PCIA）至术后48 h（PCIA 容量100 mL，配方为舒芬太尼2 μg/kg + 昂丹司琼16 mg + 0.9% 生理盐水，参数设置如下，背景量2 mL/h，自控给药量2 mL，锁定时间15 min）。若静息VAS评分＞4分，给予镇痛补救药物氟比洛芬酯，剂量50 mg。

1.3 观察指标（1）记录患者围手术期生命体征的变化，采集数据点：基础值（T0）、麻醉诱导前即刻（T1）、气管插管前即刻（T2）、气管插管后即刻（T3）、手术开始即刻（T4）、肾切除（T5）、手术结束即刻（T6）、气管拔管前即刻（T7）、气管拔管后10 min（T8）。（2）术中静脉麻醉维持用药情况。（3）术中血管活性药物使用情况。（4）记录术后1、6、12、24、48 h的静息和咳嗽时的VAS 评分：0 分即无痛，10 分为剧烈疼痛。其中轻度疼痛为VAS ＜3 分，中度疼痛为3 或4 分，＞5 分为重度疼痛。患者疼痛剧烈时可立即按压PCIA 泵或给予镇痛补救药物氟比洛芬酯。（5）镇痛泵按压次数。（6）氟比洛芬酯给药次数及总剂量。（7）观察术后不良反应发生情况。（8）记录手术时长（手术开始至缝皮结束）、苏醒时间（手术结束至患者清醒拔管）及患者一般情况。所有数据采集由同一名麻醉医师协助完成。两组患者性别、年龄、体质量、ASA 分级和临床特征上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

年龄（岁）性别（男/女）体质量（kg）ASA 分级（Ⅱ/Ⅲ）手术部位（左/右）E 组（n=30）56.2±9.8 14/16 64.2±11.6 12/18 18/12 C 组（n=30）55.6±10.1 12/18 66.8±10.5 13/17 16/14

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0 版统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期观察指标比较两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；E 组患者麻醉药物（丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺顺阿曲库铵）用量及麻醉苏醒时间均明显少于C 组；E 组患者镇痛泵按压次数及补救药物（氟比洛芬酯）的用量明显少于C 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期观察指标比较Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups±s

表2 两组患者围术期观察指标比较Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups±s

注：与C 组比较，*P ＜0.05

组别E 组C 组手术时间（min）160.2±30.1 168.2±25.4苏醒时间（min）18.5±8.6a 34.2±7.8丙泊酚（mg）380.6±10.8* 615.3±18.4瑞芬太尼（μg）1264.5±8.3* 2015.3±9.2苯磺顺阿曲库铵（mg）10.5±1.6* 18.6±2.4按压次数（次）16.2±6.1* 38.4±5.9氟比洛芬酯（mg）780.0±35.0* 1240.0±25.0

2.2 两组患者围术期生命体征变化比较两组患者围术期生命体征（HR、MAP、SpO2）在各记录时间点的观察值组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者围手术期HR、MAP、SpO2比较Tab.3 Comparison of HR、MAP、SpO2 in perioperative period between the two groups±s

表3 两组患者围手术期HR、MAP、SpO2比较Tab.3 Comparison of HR、MAP、SpO2 in perioperative period between the two groups±s

注：T0为基础值、T1麻醉诱导前即刻、T2气管插管前即刻、T3气管插管后即刻、T4手术开始即刻、T5肾切除、T6手术结束时、T7气管拔管前即刻、T8气管拔管后10 min

观察时间点T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR（次/min）E 组72.1±9.6 70.4±10.1 74.2±9.9 74.3±10.2 73.4±9.4 72.1±10.5 73.6±9.6 74.4±9.8 72.3±9.5 C 组73.4±10.1 72.6±9.9 74.5±10.4 73.8±10.6 73.9±9.9 73.4±10.2 74.5±10.3 76.5±10.2 74.6±10.2 MAP（mmHg）E 组86.5±8.2 85.4±7.6 82.3±8.2 87.4±9.2 85.2±8.2 82.3±7.1 84.3±8.5 87.5±9.3 85.3±8.8 C 组87.6±8.9 85.4±9.1 83.8±8.4 88.9±10.2 85.4±9.2 83.6±10.3 85.7±9.6 89.7±10.5 86.4±9.6 SpO2（%）E 组98.2±1.6 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 97.7±2.1 C 组98.4±1.4 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 98.2±1.9

2.3 两组患者手术后静息和咳嗽时VAS 评分比较与C 组比较，E 组术后6、12 h 静息VAS 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后咳嗽状态的疼痛VAS 评分，E 组在术后1、6、12 h 均明显低于C 组（P＜0.05）。见图1。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较两组患者术后发生的并发症如恶心、呕吐、皮肤瘙痒等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。E 组患者术后均未发生局过敏、麻药物中毒、穿刺部位感染及出血、内脏损伤等不良反应。

图1 两组患者术后静息及咳嗽时各时点VAS 评分比较Fig.1 Comparison of VAS scores at different time points of postoperative rest and cough between the two groups

3 讨论

腹腔镜肾脏手术的术后疼痛主要指的是切口痛，目前临床上采用的镇痛方法主要包括以下几种：硬膜外术后镇痛，效果明确，但椎管内穿刺操作要求高，合并症急危重，如神经损伤、硬膜外血肿等[6]；单纯使用阿片类药物术后镇痛，可抑制呼吸，恶心呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率增高[7]；非甾体类药物的止痛效果有限，有一定的肾毒性，且对中重度疼痛的镇痛效果不佳[8]；近年来的研究表明胸椎旁阻滞应用于肾切除术，镇痛效果良好[9]，但对操作者的要求较高，不良反应的发生率也高，有血胸、气胸等风险[10-11]，且根据研究发现单个节段胸椎旁阻滞一般扩散至上下两个节段，若想取得良好的镇痛效果，需要行多节段的胸椎旁阻滞[12]。麻醉医生在临床工作中，结合B 超可视化技术，有效提高了区域神经阻滞的成功率[13]，能更好的阻止伤害性刺激的传递[14]，减少患者术后疼痛，加快康复。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups例（%）

竖脊肌为脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESP）是指注射局麻药物至竖脊肌深面的筋膜间平面阻滞技术。脊神经于出椎间孔处分成两支：背侧支和腹侧支，两支又可发出分支终可支配胸背部及腹部皮肤。ESP 阻滞的位置靠近椎间孔和横突，理论上顺利实施ESP 阻滞可浸润脊神经根分支，在胸背及腹两侧均可产生感觉阻滞。FORERO 等[3]首次将竖脊肌平面阻滞用于治疗胸背部神经病理性疼痛，获得了良好的镇痛效果。MAURICIO 等[15]研究人员于2017年报道了连续ESP 阻滞技术，可作为开胸手术硬膜外镇痛失败的补救治疗。竖脊肌为覆盖整个背部的长肌，ESP 阻滞时局麻药物可广泛扩散，阻滞多个皮节感觉区域，CHIN 等[16]研究指出在T7水平将局麻药注射到竖脊肌筋膜深面，观察到药物可沿竖脊肌扩散至头侧及尾侧，与神经阻滞的平面吻合。ESP阻滞镇痛效果明确，可减少静脉镇痛药物的使用，降低其相关不良反应，可安全有效应用于外科手术后的急慢性疼痛[17-20]。随着麻醉医生掌握B超可视化技术日益娴熟，B 超引导下的神经阻滞技术成功率大大提高，近两年对竖脊肌平面阻滞的研究也陆续开展，余奇劲等[5]研究指出超声引导下竖脊肌平面阻滞联合PCIA的镇痛方式对于缓解胸科手术患者术后疼痛更安全有效；余奇劲等研究竖脊肌神经阻滞辅助全身麻醉在腰椎手术中的应用；魏会霞等[4]研究评估了竖脊肌平面阻滞在妇科全子宫切除术中的应用效果等；ESP 阻滞是一项新颖的技术，最显著的优点是操作简单并且安全，与硬膜外阻滞相比，无硬膜外血肿、脊髓损伤等风险，对凝血功能要求较小，对循环和呼吸功能影响较少；与椎旁神经阻滞相比，无神经损伤、全脊麻等风险[21]，作用时间长，作用范围广。目前，国内外均已将超声技术引入临床麻醉中，且效果得到一致认可，超声引导下竖脊肌平面阻滞在临床的开展及推广应用尚需要更多的临床研究来证实。

本研究旨在探讨超声引导下竖脊肌神经阻滞在腹腔镜肾脏手术中的临床效果，评估其可行性。研究结果显示，与单纯实施全麻的对照组相比：ESP 联合全麻应用安全，术中麻醉维持药物用量明显减少，且患者苏醒时间短，患者苏醒质量好。术后，E 组患者在6、12 h 静息及咳嗽状态VAS评分均降低，且统计得出E 组患者术后镇痛补救药物总量及PCIA的自控镇痛按压次数亦明显少于C 组，两者相互呼应、相互验证。

综上所述，超声引导下竖脊肌平面阻滞可安全应用于腹腔镜肾脏手术，与单纯全麻相比，可明显减少患者麻醉药物用量，缩短苏醒时间，提高苏醒质量，减轻术后疼痛，加快术后康复，可推广应用。但在临床实际操作中，要正确识别竖脊肌在B 超下的成像，选择正确的肌间隙给药，注意药物扩散范围，围术期需加强监测。本研究样本数量较少，其结论仍需要在今后的工作中行大样本、长时间的论证。