术前采用0.25%罗哌卡因行切口浸润麻醉对接受颅骨修补患者术后疼痛的影响

唐东彪 王胜斌 徐四七 董金春 胡胜红

安徽医科大学附属安庆医院麻醉科（安徽安庆246003）

接受颅骨修补的患者术后可能存在切口疼痛，严重影响患者的术后快速康复[1]。术前采用局麻药对手术切口进行局部浸润可以有效缓解胸腹部手术患者的切口疼痛[2-4]，但对于颅骨修补术患者是否也会产生积极的影响，目前尚未报道。本研究拟评价0.25%的罗哌卡因行切口浸润对颅骨修补术患者术后疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经本院医学研究伦理委员会批准，所有受试者均签署书面知情同意书。选择我院2016年7月至2017年12月行颅骨修补术患者40例，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分入A 组或B 组。A 组为患者自控静脉镇痛（PCIA）组，B 组为0.25%罗哌卡因切口浸润麻醉联合PCIA 组。排除标准：术前有明确脑血管疾病、严重肝、肾疾病患者；术前存在神经、精神，意识障碍的患者；长期使用镇痛或精神类药患者。术后数据收集由专人负责，患者、术后数据收集者都不知道分组情况。

1.2 麻醉方法术前一天访视患者，签署知情同意书，指导患者及家属熟练掌握模拟评分（visual analogue scale，ASA）[1]方法。所有患者术前禁饮禁食，入室后开放静脉通路，常规对HR、BP、SpO2和ECG 等指标进行连续监测。充分吸氧后，予咪达唑仑0.5 mg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 静脉缓慢推注行全麻诱导，肌松完善后行气管插管，成功后接麻醉机机械通气，设定潮气量为6～8 mL/kg，通气频率为10～12次/min，吸呼比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg。以瑞芬太尼0.6～1.0 mg/（kg·min）、丙泊酚0.4～0.8 μg/（kg·min）持续静脉输注，间接静脉推注顺式阿曲库铵维持麻醉。术毕停止泵注静脉麻醉药，待患者完全清醒、呼吸良好、肌力恢复后拔除气管导管，观察无殊后返回病房。

1.3 镇痛方法所有患者术毕前30 min 予静脉推注舒芬太尼0.15 μg/kg后接静脉镇痛泵行患者静脉自控镇痛（PCIA），A、B 两组配方为舒芬太尼2 μg/kg+格拉司琼6 mg+生理盐水至100 mL，C 组为生理盐水100 mL，持续剂量2 mL/h，PCIA 锁定时间为15 min。B 组患者切皮前以0.25%罗哌卡因15～30 mL 切口浸润麻醉行超前镇痛。术后如果PCIA 效果不佳，任何时候患者VAS 评分＞4 分，即给予舒芬太尼5 μg 静脉滴注。

1.4 观察指标观察比较两组患者术毕（T0）、术后4 h（T1）、术后12 h（T2）、术后24 h（T3）、术后48 h（T4）的VAS 评分，满分为10 分，0 分表示无疼痛，分数越高表示疼痛越重[1]；观察比较两组患者不同时点的HR、MAP、SpO2；记录A、B 两组患者PCIA按压次数、镇痛满意度并比较；观察比较A、B 两组患者不良反应发生率。

1.5 统计学处理采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者年龄、身高、体质量、手术时间差异无统计学无意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

组别A组B组例数20 20年龄（岁）47.8±13.5 48.1±10.8身高（cm）165.7±4.9 166.6±5.7体质量（kg）61.7±7.8 63.3±7.0手术时间（min）103.0±30.0 108.0±26.2

2.2 两组患者各时间点VAS 评分与A 组比较，T1、T2、T3时B 组患者VAS 较低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各时间点VAS 评分Tab.2 Comparison of VAS scores in the two groups at each time point±s

表2 两组患者各时间点VAS 评分Tab.2 Comparison of VAS scores in the two groups at each time point±s

注：与A 组比较，#P＜0.05

组别A 组B 组例数20 20 T0 0.2±0.5 0.2±0.3 T1 1.5±1.2 0.4±0.2# T2 1.3±1.2 0.3±0.6# T3 1.2±1.1 0.4±0.5# T4 1.1±1.7 1.0±0.8

2.3 两组患者各时间点HR、MBP和SpO2的变化比较两组患者不同时点SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T0时两组患者HR、MBP 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与T0比较，A、B 两组患者的HR和MAP在T1、T2、T3、T4时间点组内比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3

表3 两组患者各时间点HR、MBP和SpO2的变化比较Tab.3 Comparison of HR，MAP and SpO2 in the two groups at each time point±s

表3 两组患者各时间点HR、MBP和SpO2的变化比较Tab.3 Comparison of HR，MAP and SpO2 in the two groups at each time point±s

指标HR（bpm）MBP（KPa）SpO2（%）组别A 组B 组A 组B 组A 组B 组例数20 20 20 20 20 20 T0 67.9±3.8 67.9±3.9 12.0±0.4 12.1±0.5 99.7±0.5 99.7±0.6 T1 67.2±4.2 71.5±3.2 12.1±0.3 13.2±0.4 99.6±0.5 99.6±0.6 T2 67.9±3.9 77.9±3.4 12.1±0.5 12.4±0.4 99.6±0.6 99.5±0.7 T3 67.9±4.1 68.9±3.7 12.1±0.5 11.7±0.4 99.6±0.60 99.55±0.6 T4 68.1±3.9 69.8±4.3 12.1±0.4 18.1±0.5 99.5±0.6 99.5±0.6

2.4 两组患者PCIA 按压次数与镇痛满意度比较A 组患者PICA 按压次数高于B 组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组患者镇痛满意例数为15例，镇痛满意度为75.0%；B 组患者镇痛满意例数为19例，镇痛满意度为95.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者PCIA 按压次数与镇痛满意度比较Tab.4 Comparison of PCIA press frequency and analgesic satisfaction between the two groups of patients±s

表4 两组患者PCIA 按压次数与镇痛满意度比较Tab.4 Comparison of PCIA press frequency and analgesic satisfaction between the two groups of patients±s

注：与A 组比较，#P＜0.05

组别A 组B 组例数（n）20 20 PCIA 按压次数2.7±1.7 1.8±1.2# 镇痛满意度（%）75.0 95.0#

2.5 两组患者不良反应发生两组患者不良反应情况比较无明显差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应比较Tab.5 Comparison of adverse reactions were compared between the two groups例（%）

3 讨论

随着舒适化医疗的推进和快速康复外科的发展，手术后疼痛受到越来越多的关注。2017年“世界镇痛日”及“中国镇痛周”的主题为“手术后疼痛（Pain After Surgery）”。术后疼痛会引起心率增快、心肌氧耗增加、血管收缩、内分泌紊乱、睡眠障碍等各种不良反应[5-6]。严重疼痛不仅可以引起炎症因子的激活与释放，而且炎性因子的增加又可以加重疼痛[7-9]。有效的术后镇痛可以减轻患者的疼痛，增加患者的舒适度，同时炎症反应得到有效抑制，也保护机体的免疫功能，大大促进了患者术后快速康复。本研究中，两组患者不同时点HR、MBP、SpO2比较无明显差异，说明良好的术后镇痛有利于维持手术患者术后生命体征的平稳，避免或减少了术后疼痛对机体的不良影响，也进一步说明手术后镇痛是十分必要的[10]。本研究中，两组患者各时间VSA 几乎都低于4 分，证明了PCIA的有效性。

手术后疼痛治疗的目的是在安全和最低副作用的前提下达到良好的镇痛并且患者的满意度高。PCIA 作为新的镇痛方法广泛应用于临床，其临床效果得到了广泛证实[11-12]。“超前镇痛”的理念于本世纪初形成，这一理念的提出为减轻术后疼痛提供了新的模式，在术前施以有效的手段能够抑制或切断创伤刺激导致的神经系统的痛觉致敏阶段，使得患者能够安全平稳的渡过围麻醉期，以利于术后恢复[13-14]。与单纯全麻相比，局部浸润和神经阻滞能够抑制刺激的传导，而达到更好预防“中枢神经系统致敏”的超前镇痛效果[15-16]。切口浸润行超前镇痛不经过全身给药，不仅可以提供良好的镇痛效果，还可以减少全身用药产生的不良反应，减少儿茶酚胺类的释放，进而为伤口提供更多的血液灌注和氧供[17]，促进了伤口愈合。2016年2月，美国疼痛协会发布的最新的术后疼痛治疗指南中，切口局部浸润镇痛作为镇痛方法之一，有效性得到了肯定，同时也肯定了其应用前景[18]。

有研究表明，切口局部浸润超前镇痛能够减轻术后疼痛，获得良好的镇痛效果，并且不增加并发症的发生率[19-20]。本研究中，B 组患者VAS在T1、T2、T3时低于A 组，证实了切口浸润超前镇痛联合PCIA 用于颅骨修补术术后镇痛优于单纯PCIA。本研究中，B 组患者PCIA 按压次数低于A组，B 组患者镇痛满意度高于A 组，而A、B 两组不良反应比较无明显差异，也再次证明了切口浸润麻醉联合PCIA的优越性。

综上所述，术前采用0.25%罗哌卡因行切口浸润麻醉可以减轻颅骨修补患者术后的切口疼痛，促进患者的恢复。