动脉粥样硬化相关的前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中的血管内治疗

2020-03-14程磊李旭东王世波范一木

岭南现代临床外科 2020年1期

程磊，李旭东，王世波，范一木

1 概述

1995 年 National Institute of Neurological Disor⁃ders and Stroke trial表明在急性缺血性卒中发病3小时内给予静脉注射t⁃PA治疗，约有30%的患者3个月内无残疾或轻微残疾，明显好于对照组［1］。European Cooperative Acute Stroke Study III将注射时间延长至4.5小时，仍取得类似效果［2］。静脉注射t⁃PA成为急性缺血性卒中的标准治疗方案。然而，由前循环大血管闭塞引起的急性缺血性卒中，如颈内动脉或大脑中动脉M1、M2段闭塞，静脉溶栓的效果有限，再通率仅为4%至30%。这类患者梗死面积大，通常发展为恶性脑水肿，需行去骨瓣减压术，伴有严重的神经功能缺损和高死亡率。2004年以后，超早期血管内机械取栓术得到应用，利用早期的MERCI、Penumbra等取栓设备进行了多项研究，均证实其处理超急性期缺血性脑卒中的现实可行性。但进一步的研究结果提示这些取栓设备的使用并不能使患者从治疗中获益［3，4］。直到以Solitaire和Trevo装置为代表的可回收支架取栓技术在研究中被证实其临床疗效优于传统取栓装置［5］，为进一步的临床研究奠定了器械上的扎实基础。2015年在《新英格兰医学杂志》上发表的五项关于机械取栓治疗前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中的随机对照试验，证实了血管内治疗优于单独药物治疗，标志着卒中治疗模式的转变。自此，对大血管闭塞导致的急性缺血性卒中，血管内治疗成为标准治疗方案，并被所有主要指南推荐。

2 血管内治疗的随机对照试验

2010年至2015年在美国、欧洲和澳大利亚进行的5项独立随机对照试验，分别为MR CLEAN，REVASCAT，ESCAPE，EXTEND ⁃IA 和 SWIFT PRIME，为血管内治疗提供了有力的证据。所有5项研究仅入选前循环中存在大血管闭塞的急性脑卒中患者，使用新一代取栓装置，该装置可达到较高的血管再通率，优于先前试验中使用的早期装置。5个试验中的所有患者均接受静脉注射t⁃PA作为标准治疗，然后随机接受血管内取栓术或单独接受静脉溶栓治疗。在3个月时，根据改良Rankin量表（mRS）的测量结果，上述5项研究均表明，采用Solitaire等支架样取栓器治疗急性前循环大血管闭塞所致的脑卒中患者较静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率，改善预后且安全终点事件无明显增加。随后欧洲卒中组织（ESO）、美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）对早期卒中治疗指南进行更新，对于发生在6小时内，由前循环大血管闭塞引起的急性脑卒中患者，建议应用支架取栓装置行机械性取栓术（I级推荐，A级证据）［6⁃7］。

以上五项试验共有1287名患者的荟萃分析显示，46%接受机械性取栓术治疗的患者在90天内达到功能恢复（MRS评分，0～2），而对照组为26.5%（表1）。在安全性方面至少提高MRS 1分。有症状的颅内出血（4.4%vs 4.3%；P=0.81），90天死亡率（15.3%vs 18.9%；P=0.15）。此外，在所有年龄组（包括80岁以上的患者）中，无论卒中的初始严重程度如何，患者在取栓术后均有所改善。

表1 五项试验90天功能恢复及死亡率（%）

3 前循环大血管闭塞的疗效

根据改良TOAST分型，前循环大血管闭塞主要为动脉粥样硬化性、心源性栓塞以及其他原因和不明原因所致，最常见的原因为动脉粥样硬化性和心源性栓塞。在血管内治疗开始前，以下指标提示栓塞性LVO与ICAS相关的LVO：①超声心动图有无心房颤动；②CT有无高密度动脉征或MR梯度回声成像上有无磁敏感伪影（亮的）；③CTA上有无截头型闭塞。在EVT中，①截头型闭塞和②闭塞部位初始再通后残余固定狭窄被认为是ICAS相关LVO的标志。动脉粥样硬化性与栓塞性大血管闭塞的疗效比较见表2。

3.1 血管内治疗方式

血管内治疗的主要方式是血管内机械取栓（stent retriever thrombectomy，SRT）、血栓抽吸技术（contact aspiration thrombectomy，CAT）和动脉溶栓（arterial thrombolysis），其目的均为实现血管再通，恢复血流。直至最近，ICAS相关性与心源性栓塞性大血管闭塞疗效比较的回顾性研究较少，且结果差异较大。在Yoon W等研究中，ICAS相关的LVO患者比心源性栓塞性LVO患者有更好的预后［8］。而其他研究的结果相反，或两组之间没有显着性差异［9⁃13］。值得注意的是，患者的预后与再通率成正比。在一些报告中，ICAS相关性LVO患者的再通率和良好的转归率更高，但在另一项研究中则相反，而在另一项有相似再通率的研究中，两组的临床结果相似（表2）。在Lee JS研究中，尽管栓塞性和ICAS相关LVO组的再通率相似，但ICAS相关性LVO的预后更差。他们认为ICAS相关LVO的相对不良结果主要归因于较长的手术时间（穿刺⁃再通时间）、手术复杂性和较高再次闭塞率［14］。根据先前的研究结果，我们可以推断，再通状态和程序时间（穿刺⁃再通时间）是影响患者预后的重要因素，而不是闭塞病因本身（ICAS与栓塞性）。即是，如果ICAS相关LVO的成功再通速度与栓塞性LVO相同，则二者预后相似。

表2 动脉粥样硬化性与栓塞性大血管闭塞的疗效比较

3.2 血管内机械取栓术

血管内机械取栓术是治疗前循环LVO所致急性脑卒中的首选血管内治疗方法［15］。机械取栓术在ICAS相关性LVO与栓塞性LVO中同样有效［9⁃13，15］。然而，在ICAS相关的LVO 中，血管的再次闭塞率很高。在ICAS相关的LVO中，机械取栓术的再通率为 57.1%～77.3%［10⁃13］，而且多数病例，首次的机械取栓尝试很易成功，没有报告显示困难［17，18］。然而，一旦血管出现再次闭塞，重复的机械取栓尝试似乎是无效的，并且容易出现手术并发症，因为多次取栓可能导致血管内膜损伤，出现重复的再闭塞、血管痉挛和内膜剥离［10⁃13，19⁃21］。虽然目前动脉粥样硬化相关性前循环大血管闭塞机械取栓术中血管再闭塞率较高的原因尚不明确，但其病理机制和机械取栓术本身或可解释。ICAS相关LVO的发病机制可能与冠状动脉疾病相似，均为原位不稳定斑块破裂致血栓闭塞血管［8，9］。在破裂斑块基础上形成的急性血栓，聚集了大量的血小板。重复使用微导丝、微导管和支架取栓可能会进一步破坏炎症斑块，引发更多的血小板活化，形成新的血栓导致血管闭塞甚至动脉夹层。因此，在ICAS相关的LVO发生后，应尽可能避免机械取栓的多次重复尝试。

3.3 血管内取栓术

虽然血管内血栓抽吸术（CAT）与机械取栓术（SRT）在栓塞性LVO的治疗中效果相当，但对ICAS相关性LVO的再通效果较差。在一项146例动脉粥样硬化相关性前循环大血管闭塞的血栓抽吸术与机械取栓术疗效对比的研究中，CAT组（取栓时首先选取CAT，失败后选取SRT）的比率（40%）显著高于SR组（取栓时首先选取SRT，失败后选取CAT）（4.7%，P＜0.001）［20］。理论上，成功的CAT需要大口径导管远端与闭塞部位血栓的牢固结合，但在动脉粥样硬化相关性前循环大血管闭塞中，闭塞动脉在形态上很可能是弯曲的，并逐渐变细至闭塞部位，因此，导管的远端不可能与血栓牢固附着。此外，血栓抽吸术与机械取栓术的再闭塞率相似，原因可能是微导丝和微导管也同样刺激炎症斑块，并最终激发更多的血小板［8］。

3.4 动脉溶栓

CAT与SRT在LVO的治疗效果不佳时，可以尝试动脉溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt⁃PA）、糖蛋白Ⅱb/IIIa抑制剂（GPI滴注）、支架成形术和血管成形术等补救措施［13，15，18］。ICAS相关性LVO的再闭塞可能是由于血小板活化、严重的残余狭窄或两者的联合作用所致，所以治疗应集中在抑制血小板和减轻残余狭窄程度上。GPI具有明显的抑制血小板作用，能使内皮细胞更加稳定，从而逆转原位血栓形成导致的再闭塞［7，14，21］。动脉内滴注小剂量GPI（替罗非班0.5～1.5 mg）可有效解决或预防ICAS 相关LVO的再闭塞［7，8，14］。GPI的剂量不受是否静脉滴注r⁃tPA影响。

3.5 血管成形术

血管成形术及支架置入术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。严重的局灶性狭窄是引起血栓形成的重要因素，因此，通过减轻严重的狭窄程度，支架和（或）球囊血管成形术可能起到血管再通避免再闭塞的作用［21］。在文献中，单独支架成形术、支架前或支架后球囊扩张术，或仅球囊扩张术，似乎取决于操作者的喜好［9，20，21］。这也取决于操作者对哪种支架的偏好。在Baek JH等和Chang Y等的两项研究中，将接受补救性支架治疗的患者与机械取栓术后失败未接受进一步治疗的患者进行比较，抢救支架组功能恢复优于非支架组（P＜0.05）。最近的另一项研究也表明GPI和血管成形术及支架置入术在ICAS相关的LVO中同样有效和安全［6］。

目前尚不清楚支架联合抗血栓药物在急性脑卒中是否安全。然而，在最近的报告中，在急性脑卒中时使用抗血小板药物进行颅内或颈动脉支架置入术，并没有增加症状性颅内出血的发生，但明显改善了功能［20，21］。

4 适用于ICAS相关LVO的血管内策略

再通状态和手术时间是影响患者预后的重要因素，而非闭塞病因。为了更快、更成功地再通，为ICAS相关的LVO制定最佳策略是患者获得更好临床效果的关键因素。在ICAS相关性LVO患者机械血栓失败后，确定何时采用何种补救方法至关重要。在所有研究中，与ICAS相关的LVO的再通程序时间较栓塞组长［7，8，12⁃16］，如果能尽早制定对ICAS相关LVO的合适的EVT策略（尽量在开始EVT之前），操作者可缩短穿刺再通（过程）时间、提高再通率，从而获得更好的临床效果［7，14，21］。补救性支架或球囊血管成形术、动脉溶栓，或两者结合，已被报道为ICAS相关性LVO的适当治疗方法，可能有助于更快、更成功的再通。如果患者为ICAS相关的LVO，建议采用血管内机械取栓术（SRT）和血栓抽吸术（CAT）。初次再通后，应每10分钟至少30分钟进行一次血管造影，以检测再闭塞倾向。如果发现轻度至中度残余狭窄，应首先推荐动脉溶栓，以尽可能避免急性支架置入术。如果无法再通，或严重的残余狭窄导致血管再次闭塞，则可考虑采取补救性支架和/或球囊血管成形术。但是目前没有明确的研究支持补救性支架和/或球囊血管成形术的必要性，仍需要一项前瞻性研究来寻找最合适的血管内治疗ICAS相关LVO的策略。