天枢穴深刺对中风后便秘的临床观察及对血清SP、VIP的调节作用＊

陆春花，张华梅，陈述芳，张玲玲

（1. 上海市奉贤区中医医院 上海 201400；2. 太仓市第一人民医院 苏州 215400）

在我国，中风是致残率第一，致死率第二的高发疾病[1]。研究表明，便秘在中风后患者症状中较常出现，中风后便秘的发生率为48%[2]。中风后便秘的发病原因包括年龄、心理因素、疾病因素、药物因素、活动量过少、排便习惯改变以及膳食不当等[3-4]。中风患者发生便秘的机制由于患者长期卧床或脑卒中引起的神经功能损伤等因素导致结肠动力降低，结肠排空迟缓，乙状结肠顺应性下降，直肠减缓充盈的速度，且反应性下降。针灸疗法可刺激肠道蠕动速度，增强结肠推进性电活动以促进排便。中风后便秘不仅给患者带来一定程度的痛苦，不仅严重影响了生活质量，且因努力排便，其会会使腹腔压力升高，心脏收缩力增加而导致血压急剧升高，最终导致颅高压，因中风后患者血管多为薄弱，极易发生二次卒中或多次卒中，甚则发生脑疝，危及生命[5]。为了防止病情的进一步发展，促进病情的恢复，中风后便秘积极防治就变得尤为重要。

中风后便秘多属功能性便秘中的慢传输型便秘（Slow transit constipation，STC）。现代医学治疗该类便秘多为口服药物，包括高渗透性泻剂、容积性导泻剂、润滑性导泻剂、促胃肠动力药物、益生菌类药物等。口服药物治疗便秘效果确切，但却时常产生较为严重的副作用，如腹泻、肛周渗液甚至由于药物依赖导致的顽固性便秘等。中医治疗中风后便秘的方法十分广泛，如内服中药、针刺、穴位埋线、推拿、拔罐等。针刺治疗中风后便秘可扶正祛邪、平衡阴阳、畅达腑气。已有研究显示，针灸治疗中风后便秘疗效显著[6]。由于针刺治疗中风后便秘方法较为安全，成本较低，且无毒副作用，不会产生药物依赖，该疗法得到广泛的认可。

胃肠功能主要通过中枢神经系统（Central nervous system，CNS）、内源性肠神经系统（Endogenous enteric nervous system，ENS）和 自 主 神 经 系 统（Autonomic nervous system，ANS）之间相互调控，协同完成。其中CNS 对胃肠道的调节主要是，整合内外刺激经并由神经或内分泌系统下传至肠道神经丛或直接作用在胃肠细胞上以调控胃肠功用。ENS 对胃肠的调控主要在胃肠运动及分泌、肠道上皮物质转运、肠道血流量及胃肠免疫反应和炎症过程相关，其具有独立性，即使在无中枢系统调控的情况下依旧具有调控胃肠道系统功用的作用，被称作“肠道微脑”。ANS 则通过交感神经及副交感神经对胃肠系统起抑制或刺激其运动的作用。中风后便秘与肠动力失用极为相关，而肠动力的下降原因较为复杂，可能是单一或多重因素共同导致，如ENS 损伤、平滑肌病变、肠道神经递质及激素水平的变化与心理因素等。而脑肠轴（Brain-gut axis，BGA）在调控肠道动力中起着重要作用。BGA 可双向沟通胃肠道与中枢神经系统，在机体内形成不同层次的神经内分泌网络[7]，在中风后便秘中起关键作用。胃肠肽类激素分为兴奋性和抑制性两大类。P物质（SP）属于兴奋性递质，血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）属抑制性，SP 可促进胃肠道蠕动，增加平滑肌收缩频率并刺激小肠、结肠黏膜分泌水与电解质；而VIP是重要的肽类活性物质，其在胃肠道、肝、胆、胰等均有广泛分布，且在机体内十分敏感，含量一旦改变则会导致消化道诸多疾病的产生。因此，本实验将通过观测深刺双侧天枢穴对中风后便秘的临床疗效，与患者血清中SP、VIP值的变化以探究针灸对中风后便秘患者的调控机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用随机数字表法将2017 年2 月至2018 年7 月期间本院针灸科就诊的90例中风后便秘患者，随机分为天枢穴组、支沟组、西药组，共三组，每组30 例。排除脱落患者后：天枢穴组28 例患者中，平均年龄（63.75 ± 10.885）岁；男22 例，女6 例；脑缺血型中风21 例，脑出血型中风7 例。支沟组29 例患者中，平均年龄（64.69 ± 11.031）岁；男25 例，女4 例；脑缺血型中风22 例，脑出血型中风7 例。西药组30 例患者中，平均年龄（61.83 ± 9.337）岁；男23 例，女7 例；脑缺血型中风25 例，脑出血型中风5 例。三组患者在年龄、性别及中风类型分布方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入标准

实验纳入标准为：①年龄40～75 岁；②符合《中风病诊断与疗效评定标准》，发病时间大于3个月[8]；③符合慢性功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准者[9]；④各项生命体征稳定；⑤签署知情同意书，尤医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准

实验排除标准为：①不满足以上纳入标准者；②存在直肠、结肠等部位器质性病变（如肿瘤等）；③存在严重心脑血管疾病、肺部疾病和肝肾功能异常患者；④置胃管者；⑤意识不清，无法交流，不能配合治疗。

1.4 剔除标准

实验的剔除标准为：①治疗过程中出现严重不良反应者；②不可坚持完成治疗疗程者；③治疗过程中出现并发症者。

2 治疗方法

2.1 天枢穴组

取双侧天枢穴。嘱患者仰卧位，穴位部位常规消毒后，选取华佗牌一次性使用无菌针灸针3寸毫针，垂直进针，缓慢深刺双侧天枢穴，进针深度约为50 mm，至医者手下有落空感同时患者感到揪痛即止，行提插补泻手法，得气后留针30 min，每日1次，连续两周为一疗程。

2.2 支沟组

取上双侧支沟穴。嘱患者仰卧位，穴位部位常规消毒后，选取华佗牌一次性使用无菌针灸针1.5 寸毫针，垂直进针1 寸后，行提插补泻手法，得气后留针30min，每日1次，连续两周为一疗程。

2.3 西药组

口服乳果糖（商品名杜密克，荷兰Solvay Biologicals B.V 公司生产）治疗，每日一次，早晨顿服，一次10 mg。连续服两周为一疗程。

3 治疗效果

3.1 观察方法

3.1.1 量表评定

选用症状积分评定表、大便性状评分（BSFS）、便秘患者临床评分量表（CCS）在治疗前后各进行一次评定。

3.1.2 患者血清中SP、VIP含量变化

严格按照说明书操作步骤，用ELISA 法测定天枢组、支沟组、西药组患者治疗前及治疗后各检测血清中SP、VIP含量一次。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]评价：①治愈，是指大便恢复正常，无其他症状；②显效，是指大便改善显著，间隔时间及便质接近正常，无其他症状；③有效，是指间隔时间1 d，便质改善，其他症状有所好转；④无效，是指便秘及其他所有症状均无改善。

3.3 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件处理所得数据，计量资料采用t 检验，以（±s）表示；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。以P < 0.05 为有统计学意义，P<0.01为有显著统计学意义。

3.4 治疗效果

3.4.1 三组患者临床疗效比较

天枢穴组临床有效率与支沟组及西药组相比均有统计学意义（P<0.05），结果表明，深刺双侧天枢穴治疗中风后，便秘疗效优于针刺支沟组与西药组。见表1。

3.4.2 三组患者症状积分比较

三组患者治疗后的症状积分相比具有统计学意义（P<0.05），天枢穴组与支沟组、西药组治疗后症状积分相比均有显著性意义（P < 0.05）；支沟组与西药组治疗后症状积分比较亦有显著统计学意义（P <0.05）。见表2。

3.4.3 三组患者BSFS评分比较

经统计分析，三组患者治疗前BSFS 评分有统计学意义（P > 0.05），具有可比性；三组患者治疗前后BSFS 评分比较有统计学意义（P < 0.05)；治疗后三组组间患者大便性状评分无统计学意义（P > 0.05），说明三组患者在治疗后BSFS改变无显著差异。见表3。

3.4.4 三组患者CCS积分比较

分析发现，治疗前三组CCS 积分有统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后三组患者CCS 评分比较具有统计学意义（P<0.05），天枢穴组与支沟组、西药组治疗后CCS评分比较均有显著意义（P<0.05）；支沟组与西药组治疗后评分比较无统计学意义（P >0.05）。见表4。

表1 三组患者临床疗效比较

表2 症状积分比较（±s）

表2 症状积分比较（±s）

注：治疗前后比较，*P < 0.05；天枢穴组与支沟组症状积分比较，*P <0.05；天枢穴组与西药组比较，*P < 0.05；支沟组与西药组比较，△P <0.05

治疗后5.39±3.19 8.07±2.79*9.55±3.72*△组别天枢穴组支沟组西药组治疗前19.32±3.18 18.09±4.02 18.03±3.01

表3 BSFS评分比较（±s）

表3 BSFS评分比较（±s）

注：治疗前后比较*P<0.05

治疗后0.51±0.75*0.45±0.69*0.43±0.57*组别天枢穴组支沟组西药组治疗前1.57±0.63 1.62±0.62 1.60±0.62

表4 CCS评分比较（±s）

表4 CCS评分比较（±s）

注：治疗前后比较，*P<0.05；治疗后三组积分比较，*P<0.05；天枢穴组与支沟组比较，△P<0.05；天枢穴组与西药组比较，△P<0.05

治疗后5.07±1.07*6.79±2.26*△8.52±2.37*△组别天枢穴组支沟组西药组治疗前16.37±4.38 15.43±4.39 16.52±2.47

3.4.5 血清SP含量比较

经统计发现，三组患者治疗后血清SP含量比较具有统计学意义（P<0.05），天枢穴组与支沟组、西药组治疗后血清SP 含量比较均有显著性意义（P < 0.05）；支沟组与西药组治疗后血清SP 含量比较无显著统计学意义（P>0.05）。见表5。

3.4.6 血清VIP含量比较

经研究发现，三组患者治疗后血清VIP 含量比较具有统计学意义（P<0.05），天枢组与支沟组、西药组治疗后血清VIP含量比较均有显著性意义（P<0.05）；支沟组与西药组治疗后血清VIP含量比较无显著统计学意义（P>0.05）。见表6。

表5 SP含量比较（±s）

表5 SP含量比较（±s）

注：治疗前后比较，*P <0.05；治疗后三组SP 含量比较，*P<0.05；天枢穴组与支沟组比较，△P<0.05；天枢穴组与西药组比较，△P<0.05

治疗后/(pg·ml-1)59.37±12.28*49.50±9.37*△42.49±8.96*△组别天枢穴组支沟组西药组治疗前/(pg·ml-1)29.47±5.48 28.73±3.54 28.68±4.88

表6 VIP含量比较（±s）

表6 VIP含量比较（±s）

注：治疗前后比较，*P<0.05；治疗后三组VIP 含量比较，*P<0.05；天枢穴组与支沟组比较，△P<0.05；天枢穴组与西药组比较，△P<0.05

治疗后/(pg·ml-1)123.12±8.48*146.75±10.79*△152.11±9.24*△组别天枢穴组支沟组西药组治疗前/(pg·ml-1)180.59±8.47 179.38±9.77 182.33±8.16

4 结果分析

4.1 一般情况分析

三组患者在年龄、性别及中风类型分布方面比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，表明三组具有有可比性。

4.2 临床疗效分析

疗程结束后，统计得出天枢穴组总有效率96.42%，支沟组总有效率89.66%，西药组总有效率83.28%。分析得出，3组患者治疗后疗效比较具有统计学意义（P<0.05），表示3组患者疗效有差异。组间比较显示，天枢穴组与西药组疗效有显著性差异（P<0.05），支沟组与西药组疗效经统计学处理，差异无明显统计学意义（P > 0.05），天枢穴组与支沟组疗效差异显著（P < 0.05）。提示3 种方法治疗中风后便秘均有疗效，天枢穴组优于支沟组、西药组。

4.3 症状改善情况分析

3组患者治疗前症状积分、BSFS 评分、CCS 评分，经卡方检验检验（P>0.05），具有可比性。3 组患者各项积分治疗后均明显降低，与治疗前比较存在差异（P < 0.05），有统计学意义。治疗后3 组BSFS 评分比较，经检验P>0.05，提示3 组患者治疗后大便性状无显著差异。治疗后3 组CCS 评分、症状积分比较P <0.05），提示3组患者治疗后症状积分、CCS评分存在显著差异；组间比较提示天枢穴组治疗后组症状积分、CCS评分与支沟组、西药组存在差异（P<0.05）。可见深刺双侧天枢穴能更好的改善中风后便秘患者的临床症状，提髙生活质量。

4.4 血清SP、VIP含量比较

3 组患者治疗前血清SP、VIP 含量无差异（P >0.05），具有可比性。3组患者治疗后血清SP含量较治疗前均明显升高（P<0.05），治疗后血清VIP含量较治疗前均明显降低（P<0.05）。治疗后3 组患者血清SP含量比较存在差异（P < 0.05），组间比较提示天枢穴组治疗后血清SP含量升高情况优于支沟组，存在显著差异（P < 0.05）；天枢穴组治疗后血清SP 含量升高情况优于西药组，存在显著差异（P<0.05）。治疗后3组患者血清VIP含量比较存在差异（P<0.05），组间比较提示天枢穴组治疗后血清VIP含量降低情况优于支沟组，存在显著差异（P < 0.05）；天枢穴组治疗后血清VIP 含量降低情况优于西药组，存在显著差异（P <0.05）。由此可见深刺双侧天枢穴能更好的提高血清SP含量，降低VIP含量，从而改善便秘。

5 讨论

中风患病人数量庞大，具有高致残率，高致死率及高复发率的特点，是神经系统的常见病、多发病，严重危害健康。中风后便秘是脑卒中患者常见的并发症之一，国内流行病学调查显示，临床有40%～65%中风患者伴有便秘症状，严重影响患者生活质量[10-11]。随着病情加重与病程延长，便秘症状出现的几率显著增高。当中风患者用力排便加重心肺负担的同时，还可诱发脑出血、心绞痛、心梗甚至致命。有研究表明[12-13]，便秘会引起大脑神经元细胞和间质血管的轻度萎缩，故大便的通畅程度与中风的严重程度及预后密切相关。现代医学针对中风后便秘的常规疗法通常为泻药、促分泌剂、促动力药及灌肠剂等，易产生药物依赖且作用持续时间有限。针灸作为中医学疗法，以其副作用小、操作便捷等优势，在便秘的治疗上被广泛应用。

中风后便秘的中医病因病机主要为患者发生脑卒中后，其“窍闭神匿，神不导气”，脑窍闭塞，神无所依，脏腑功用失调，腑气壅塞，最终导致便秘的发生。而针灸治疗中风后便秘在古籍已有记载，《灵枢》中提出：“偏枯……病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也。”而中医学对脑肠轴也早有认识，《灵枢》中云：“五谷之津液……内渗入于骨空，补益脑髓。”又如张仲景在《伤寒论》中言“阳明病……大便必硬，硬则谵语。”

天枢穴归属足阳明胃经，是手阳明大肠经的募穴，位于腹中部，与大肠位置相近。而便秘病位在大肠，阳病治阴，针刺天枢穴则可通大肠腑气，使大肠传导复常。《素问》中曰：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之，气交之分，人气从之，万物由之。”故治疗中风后便秘取天枢穴，以疏机体上下与天地之气机，使腑气通畅，恢复中风后便秘患者大肠的传导之司。《针灸甲乙经》中也已明示：“大肠胀者，天枢主之。”而从西医神经解剖学角度看，天枢穴所对应的神经节段为T10，而大肠的神经节段分布在T10 至L3 以及骸丛[10]。因此在天枢穴进行针刺可增强对肠道的刺激，从而治疗中风后便秘。支沟穴属于手少阳三焦经经穴，亦是临床治疗便秘的经验要穴，本研究为了对比两组穴位的临床疗效，因此设支沟穴组，结果表明，天枢穴组疗效明显优于支沟穴组，突出说明了深刺大肠募穴在治疗中风后便秘中的作用。

有研究表明，便秘的核心因素是肠道动力障碍和肠道水液代谢紊乱引起的肠道功能失常。CNS、ENS和ANS 共同支配胃肠道功能。CNS 是胃肠功能调节的高级中枢，包括脑的各级中枢和脊髓，其可接受胃肠道刺激及各类信息，由自主神经系统与内分泌系统共同将调控信息传递至胃肠道内的效应细胞，调控胃肠黏膜、平滑肌、血管等的生理功用。ANS 是胃肠道与中枢神经系统之间双向传递信息的重要通路，其包含胸腰髓的交感神经及起源于脑干、骶髓的副交感神经，其可通过交感、副交感传入和传出来调节脑、肠神经元，进而调控胃肠道功能。ENS 不经可接受CNS 的调节及支配，同时也有较为独立的信息整合功能，其所包括的肌间神经丛及黏膜下神经丛在整个消化道壁内分布广泛、联系密切，故又有“肠脑”之称。而BGA 是由CNS、ENS 和胃肠道内分泌细胞所分泌的一类小分子多肽物质，是脑肠轴各通路作用的物质基础，亦是脑肠轴的重点靶点，对胃肠功能的调控尤为重要[14]。除神经传导外，脑肠肽作为内分泌激素调节脑与肠之间的动态联系，其可同时作为神经递质与激素通过在CNS、ENS 和胃肠道效应细胞之间传递信息以实现脑肠之间的密切联系，来调节胃肠的运动和分泌，进而实现脑肠之间的互动与联系。

本实验检测的SP 及VIP 就是重要的两种脑肠肽。SP 是一种由11 个氨基酸构成的多肽类脑肠肽，其主要通过激活肌肉细胞以发挥对胃肠运动功能调控的作用，SP 与VIP 是首先被确认多重分布的脑肠肽。SP广泛分布于胃肠道，是胃肠运动调节过程中重要兴奋性神经递质。VIP 通过刺激胃肠平滑肌细胞，产生一氧化氮，增加细胞内环磷酸腺苷和环磷酸鸟苷的浓度，分布于中枢、外周神经系统和胃肠道肌间、黏膜下神经丛和结肠等处的特殊内分泌细胞，是抑制性神经递质，既调节肠道动力又调节肠道分泌，与便秘关系密切[15]。

根据本研究可知，深刺天枢穴治疗中风后便秘临床疗效确切，且操作简单、安全，可显著改善便秘等相关症状，提高中风后便秘患者的生活质量，降低便秘后中风的复发率。本研究还显示深刺天枢可提髙血清内SP 含量同时降低VIP 含量，因此，深刺双侧天枢穴对中风后便秘调节作用可能是通过脑肠轴实现的。