胆囊结石合并胆总管结石时的一期治疗临床研究：术中ERCP与腹腔镜胆总管探查术的比较

王申捷，毛志海，郑民华

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院a.放射介入科，b.外科；2.上海市微创外科临床医学中心，上海 200025）

胆囊结石合并肝外胆管结石是外科的常见病及多发病，在胆囊结石中其发病率为5%～19%[1-2]。目前，临床上最常用的一期手术，即同一次麻醉下完成的治疗方式有以下两种：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）+术中经内镜逆行胰胆管造影术 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），以及LC+腹腔镜胆总管探查术 （laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）。两种治疗方式各有其优缺点。本研究通过比较两种治疗方式的临床结果，寻求处理此类疾病相对合适的治疗方案。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年12月，我院收治胆囊结石合并肝外胆管结石病人的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②术前B超、CT、磁共振胰胆管造影 （magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）等检查，明确诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石；③术前检查评估无手术绝对禁忌证。本研究病人不合并肝内胆管结石；无出凝血系统疾病；未并发急性胆囊炎、胆管炎或胰腺炎。共纳入189例病人，按照治疗方法不同分为两组：LC+术中 ERCP为 ERCP组 （111例），LC+LCBDE为LCBDE组（78例）。

二、治疗方法

ERCP组：平卧位，静吸复合麻醉，气管插管采用螺纹管。脐孔下穿刺建立气腹至15 mmHg压力，常规三孔法置入trocar。分离胆囊三角，Hem-o-lock夹闭胆囊管及胆囊血管，逆行切除胆囊。随后翻身至俯卧位，十二指肠镜进至十二指肠降段，到达十二指肠乳头。应用切开刀及亲水导丝选择性插管，明确进入胆管后注入造影剂，显示胆管的解剖情况及粗细，结石的数目及大小。先行乳头部柱状气囊扩张（endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD），根据结石大小、胆管粗细及乳头情况，一般切开乳头 8～12 mm。Oddi括约肌切开（endoscopic sphincterotomy,EST）应用较少。应用取石网篮和球囊取石。对过大或过硬结石，先行碎石。取石结束后，乳头部喷洒冰肾上腺素止血，留置鼻胆管或胆道支架。术后常规禁食、补液，应用抗生素、抑酸、抑酶治疗。次日复查血常规、肝功能及淀粉酶。

LCBDE组：体位、麻醉和气腹同ERCP组，四孔法置入器械。分离胆囊三角，Hem-o-lock夹闭胆囊管及胆囊血管后，暂不切除胆囊，供牵引用。于胆总管前壁切开，根据结石大小决定切开长度。大多数结石通过冲洗即可于直视下取出。用胆道镜探查胆道，网篮取尽结石后留置24号T管。随后切除胆囊，肝肾隐窝留置引流管。术后按常规处理。出院前T管造影排除胆道残余结石，了解胆道通畅情况。术后6周拔除T管。

三、研究指标

病人基本资料：性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、术前血常规、肝功能检查、既往胃大部切除史（行毕Ⅱ式或Roun-en-Y吻合）。手术相关资料：胆总管直径、结石大小及数目、结石取净率、并发症发生率。卫生经济学资料：住院时间、住院总费用。

四、统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行分析。计数资料以例数或百分比表示。计量资料以±s 表示。计数资料比较采用χ2检验。计量资料比较采用独立样本Mann-Whitney U秩和检验。P＜0.05时表示差异有统计学意义。

结 果

一、病人基本资料

两组病人在性别、年龄、BMI、ASA分级、术前血常规、肝功能检查结果等差异均无统计学意义（P＞0.05）。LCBDE组既往胃部手术史例数明显多于ERCP 组（见表 1）。

二、手术相关指标

ERCP组中，111例病人胆总管平均直径为（9.60±2.86）mm。术中发现胆总管单发结石57例，多发性结石54例（含泥沙样结石），结石直径（5.32±1.89）mm。结石取净率为97.3%，鼻胆管造影检查发现3例结石残余，在术后2周再次行ERCP取石成功。ERCP组6例病人出现术后并发症，发生率为5.4%，其中1例胆道感染，5例急性胰腺炎，均经非手术治疗后痊愈（见表2）。

LCBDE组78例病人均成功完成手术。胆总管平均直径（10.55±2.39） mm，结石直径（8.65±3.07）mm，明显大于ERCP组，两组比较差异有统计学意义。术中发现胆总管单发结石47例，多发性结石31例（含泥沙样结石）。结石取净率为94.8%，与ERCP组相比，差异无统计学意义。4例结石残余，在术后行经T管窦道胆道镜取石成功。3例病人出现术后并发症，发生率3.8%，为出血、胆漏、胆道感染各1例，均经保守治疗治愈。两组间并发症发生率差异无统计学意义。

表1 两组病人基本资料

表2 两组病人手术相关指标

三、卫生经济学比较

ERCP组病人平均住院时间少于LCBDE组，但ERCP组住院总费用高于LCBDE组，差异均具有统计学意义（P＜0.01）（见表 3）。

讨 论

胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗方法选择上，LC是治疗胆囊结石的金标准。但对于肝外胆管结石，治疗的方式比较多样化。临床常用ERCP和LCBDE两种方式。目前临床上广泛应用的是术前ERCP取石+LC的二期手术[3]，其主要原因包括如下。①ERCP治疗创伤小、恢复快，不影响胆管的连续性，有较高的取石成功率，且可反复取石。多年来，ERCP的良好临床疗效得到了论证。②插管或取石失败的病例可通过手术补救。③胆囊结石合并的胆管结石多属继发性结石，结石由胆囊落入胆总管，结石直径较小，胆总管扩张不明显，此种状态更适合ERCP取石。

相比于术前ERCP+LC的二期手术治疗方式，LC+术中ERCP这种一期手术方式在一次麻醉下完成两项操作。尽管因设备、技术等原因未能广泛开展，但其有自身优势[4]。①提高病人的舒适度。相比于清醒状态下行ERCP治疗，减轻其恶心、腹胀、腹痛等胃肠道不适症状。②相比于术前麻醉下ERCP治疗的病人，避免短期内2次麻醉，减少麻醉药物对病人的影响。③减少术前ERCP后等待手术的时间，既缩短住院时间又减轻病人的思想和经济负担。

同样，作为一期手术的LC+LCBDE也是不可或缺的一种治疗方式[5-7]。随着腹腔镜技术的不断成熟，手术操作包括腹腔镜下的取石和缝合已不再是障碍。

从手术操作成功率角度看，ERCP与LCBDE并无明显差异。目前已有较多研究报道，术中经胆囊管插入导丝进入十二指肠，导引下插管的技术可提高ERCP插管的成功率，并因减少反复插管，有效地减少术后胰腺炎的发生[8-11]。

从取石成功率角度看，ERCP取石受十二指肠乳头条件及结石大小、坚硬程度等因素限制。随着结石的增大，取石的困难程度随之升高，反复取石操作容易造成十二指肠乳头水肿，取石不净及并发症发生率随之增加。LCBDE的优势在于可根据结石大小延长胆总管切开长度，利用胆道镜直视下取石，结石残留的可能性相比ERCP操作要小很多。倘若遇到结石嵌顿、肝内胆管结石等特殊情况，处理手段如液电碎石法等也可选用。本研究两种手术方式的胆总管直径及结石大小指标，LCBDE组明显大于ERCP组，提示ERCP组在病人的选择方面倾向于小结石或泥沙样结石，LCBDE组的选择范围较广。既往胃部手术史，特别是胃空肠转流术、毕Ⅱ式胃肠吻合术、Roux-en-Y胃肠吻合术等，也是制约ERCP操作的重要因素。

表3 两组病人卫生经济学指标

ERCP组和LCBDE组的术后并发症发生率分别为5.4%和3.8%，差异无统计学意义。两组发生的并发症经非手术治疗都能缓解，提示两种治疗方式均有良好的安全性。ERCP组主要的并发症为术后急性胰腺炎、胆道出血、穿孔等。LCBDE组主要的并发症为胆漏、出血及T管相关并发症等。根据报道和临床经验，ERCP相关的并发症处理较复杂，造成的后果也较严重[12]。对两种治疗方式均存在争议。ERCP操作对十二指肠乳头的破坏，可能造成胆道逆行性感染，且胆管内环境的变化可能引起结石复发。LCBDE对胆管完整性的破坏，限制了胆管的多次手术。临床医师在不断尝试各种治疗方法，力求达到最佳的疗效。如ERCP操作中逐步应用EPBD代替EST操作，减少对十二指肠乳头和Oddi括约肌的不可逆损伤；LCBDE术中采用一期缝合，留置胆道支架或J型管等方法减少胆管局部的炎症反应等。

综上所述，LC+术中ERCP与LC+LCBDE的微创一期手术均是处理胆囊结石合并肝外胆管结石的安全、有效的方式。LC+术中ERCP能处理大多数病例。尽管住院总费用高，但住院时间短、术后恢复较快。LC+LCBDE则在既往有胃手术史及结石直径较大的病例中更具优势。虽然住院时间相对较长，但其住院总费用较低，更易为经济条件困难的病人所接受。具体的术式选择应取决于临床医师技术掌握情况、医疗设施配备情况以及病人的疾病情况。医师应针对每个病人的不同病情，制定相应的个体化治疗方案，以期在保证手术安全性、治疗彻底的基础上，尽可能减少病人痛苦，降低医疗费用，提高病人生活质量。