南通市区重症手足口病患儿早期预警指标及其评估价值研究

袁小亮，吴尤佳

（1 南通市第三人民医院儿科，江苏226006；2 南通大学附属医院儿科）

手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的儿童急性传染病,以EV71 和CoxA16 最多见,多发生于学龄前儿童,以3 岁以下年龄组发病率最高。一年四季均可发病,夏秋季是全年发病高峰[1-3]。手足口病作为国家法定报告的丙类传染病[4],传染性强,在儿童感染性疾病中占有重要地位。普通病例症状相对较轻,少数重症病例可出现神经系统、呼吸系统、循环系统等临床表现,个别患儿疾病进展十分迅速,甚至死亡,存活者常遗留严重后遗症。因此,早期识别重症手足口病对于及时、有效的诊治及改善预后、降低致残率和死亡率具有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选择2014 年1 月—2015 年12 月在我院住院的手足口病患儿478 例作为研究对象,其中普通病例403 例,重症病例75 例,分析重症病例相关的危险因素,获得早期预警指标。以2016 年1 月—2017 年10 月在我院住院的手足口病患儿339 例作为验证对象,评估预警指标对重症手足口病的预测价值。所有患儿符合中华人民共和国卫生部《手足口病诊疗指南》(2010 年版)[5]诊断标准。

1.2 方法 收集患儿临床资料,包括：(1)基本信息：接触史、性别、年龄等。(2)入院时临床表现：发热、皮疹、咳嗽、呕吐、腹泻等。(3)体格检查。(4)入院时血常规、生化指标及病原学检测结果。(5)病程进展情况,尤其是中枢神经系统症状,观察发生重症的情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理分析。计量资料以±s表示,组间差异性比较采用t检验;计数资料以频数和率表示,组间差异性比较采用χ2检验;采用多因素Logistic 回归分析影响重症病例发生的危险因素,受试者工作特征曲线(ROC)评估各因素的预测价值。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿入院时临床相关参数比较 重症病例组白细胞计数、空腹血糖、C 反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平高于普通病例组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。重症病例组咽拭子检测EV71 阳性率高于普通病例组,差异有统计学意义(P＜0.05),而两组间CoxA16 检测阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组入院时临床相关参数比较 例（%）

2.2 重症手足口病危险因素Logistic 回归分析 以是否是重症病例作为因变量,以单因素分析显示有意义的患儿白细胞计数、空腹血糖、CRP、PCT、EV71作为自变量,进行Logistic 多因素回归分析,结果显示空腹血糖、PCT、EV71 是影响重症手足口病的独立危险因素。见表2。

表2 重症手足口病多因素Logistic 回归分析

2.3 单个指标的诊断效能 PCT 单独诊断指标效能最高,曲线下面积(AUC)为0.884,灵敏度与特异度分别为73.21%与95.76%,最佳截断值为2.0 ng/mL;其次为EV71 阳性,AUC 为0.765,灵敏度与特异度分别为64.29%与84.10%;再次为空腹血糖,AUC 为0.736,灵敏度与特异度分别为58.93%和93.29%。

2.4 联合指标的诊断效能 血糖联合PCT 诊断效能最高,灵敏度为85.71%,阳性预测值为68.57%;三种指标联合诊断的灵敏度最高,可达到92.86%。见表3。

表3 联合指标诊断效能 %

3 讨 论

本研究重症病例组入院时空腹血糖水平为(6.16±1.77)mmol/L,高于普通病例组的(5.27±0.99)mmol/L,差异有统计学意义(P＞0.05),多因素回归分析显示入院时空腹血糖为患儿重症发生的独立危险因素。重症手足口病对患儿造成严重损伤与刺激,强烈的内分泌反应可导致代谢紊乱,血糖升高为应激后代谢紊乱的典型表现之一[6-8]。重症病例组、普通病例组白细胞计数分别为(12.45±3.94)×109/L 和(6.95±1.75)×109/L;降钙素原(PCT)水平分别为(1.50±0.89)ng/mL 和(0.38±0.14)ng/mL;C-反应蛋白(CRP)水平分别为(30.85±10.10)mg/L 和(9.75±2.43)mg/L,两组差异均有统计学意义(P＜0.05)。廖江华[9]的研究显示,手足口病患儿CRP、PCT、白细胞计数、中性粒细胞计数及百分比均不同程度升高,且对重症手足口病具有较高的诊断价值。病毒感染导致机体出现应激反应,儿茶酚胺分泌增加,中性粒细胞自储备池中大量释放进入外周血液,引起白细胞计数上升。病毒对组织的侵犯导致炎症因子释放,PCT 与CRP 异常升高。PCT 是近年发现的识别全身炎症反应的敏感指标[10],在正常人群血液中含量较低,当机体发生炎症反应时,IL-6、TNF-α 等炎性因子导致甲状腺外组织细胞降钙素基因表达上调,血清PCT 异常升高,PCT 在血液中半衰期较长[11],容易检测。手足口病是由肠道病毒引起,重症病例中PCT 出现异常升高可能与合并其他感染有关。

重症病例组咽拭子检测EV71 阳性率69.33%,高于普通病例组的21.84%,差异有统计学意义(P＜0.05)。引发手足口病的肠道病毒达20 多种,以EV71 与CoxA16 最为常见。EV71 是一种新型肠道病毒,具有嗜神经性,人群对EV71 普遍易感,感染后可获得免疫力,但由于不同型别感染后抗体缺乏交叉保护力,因此可反复感染发病。EV71 引起的重症手足口病患儿病情进展迅速,若未及时治疗可并发多系统改变,如脑干脑炎、肺水肿或休克样改变,危及患儿生命。因此,对EV71 的检测应该给予足够重视。

本研究多因素Logistic 回归分析发现,EV71 阳性、血糖升高、PCT 升高有助于预测重症手足口病,预测重症手足口病的ROC 曲线下面积分别为0.765、0.736、0.884,但灵敏度均不高。根据血糖及PCT 最佳截断值,采用以血糖≥7.0 mmol/L、PCT≥2.0 ng/mL 及EV71 阳性联合作为预测指标,发现三者联合预测重症手足口病灵敏度最高,可达到92.86%,说明可作为预测重症手足口病的有效指标,有一定的临床应用价值。