Ⅲ期胸段食管鳞癌同期放化疗后失败模式及淋巴结转移规律

葛 琴，顾红芳，谢国栋，蔡 晶，王高仁，钱 霞，谭 程，成国建，吴建亭

（南通市肿瘤医院放疗科，江苏226361）

食管癌是全球常见的恶性肿瘤之一,2019 年1月国家癌症中心发布的数据显示：2015 年全国食管癌发病率位列男性恶性肿瘤第5 位,位列女性恶性肿瘤发病第8 位,死亡率位列男性恶性肿瘤第4 位,位列女性恶性肿瘤第6 位[1-2]。食管癌的蔓延和转移通过直接浸润、淋巴转移和血行转移三个途径。研究显示,较早期的食管癌即有较高比例的淋巴结转移,尸检淋巴结转移率为43%～74.5%,转移淋巴结的多少与患者预后密切相关[3-4]。由于食管壁内有丰富的淋巴网,纵横方向分布,癌细胞除通过壁内淋巴管扩散外,还可通过淋巴网形成输出淋巴管穿出管壁,发生跳跃式转移,最高发生率可达73.6%[5-6]。本研究选择2016 年6 月—2018 年6 月我院诊治的215 例Ⅲ期胸段食管鳞癌患者,分析Ⅲ期食管癌同期化放疗后治疗失败模式、淋巴结转移规律以及远处转移特点,探索局部放疗靶区范围及剂量对提高Ⅲ期食管癌非手术治疗生存获益的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Ⅲ期胸段食管鳞癌患者215 例,其中男性144 例,女性71 例;年龄40～78 岁,中位年龄57 岁;肿瘤位置：胸上段35 例,胸中段143 例,胸下段37 例;肿瘤分期：T3N1M0 75 例,T4N0M0 67 例,T4N1M0 73 例;原发灶放疗≥60 Gy 123 例,＜60 Gy 92 例。入组标准：(1)根据2002 年第六版UICC 食管癌TNM 分期标准[7],经组织病理学确诊的Ⅲ期胸段食管鳞癌;(2)含铂类方案两药联合化疗≥2 个周期,原发肿瘤同期放疗95%处方剂量≥54 Gy;(3)治疗前后、随访期间有完整影像资料可供评估疾病分期、疗效,少数进展患者获得病理诊断。

1.2 方法

1.2.1 化疗：多西他赛75 mg/m2,第1 天;顺铂75 mg/m2,第1～3 天,或奈达铂100 mg/m2,第1～3 天。

1.2.2 放疗：采用6MV-X 线直线加速器,3DCRT 或IMRT 技术。(1)头颈肩热塑膜或翼型板联合真空垫固定体位,CT 增强扫描模拟定位,图像经数字化传输至计划系统;(2)肿瘤靶区(GTV)：根据食管片、CT及胃镜所见的肿瘤长度及转移淋巴结;临床靶区(CTV)：包括原瘤床+相应淋巴引流区(食管气管沟、食管旁、1 区、2 区、4 区、7 区、8 区、贲门及胃左周围的淋巴引流区)。 在CTV 基础上外放0.5～0.8 cm 形成计划靶区(PTV),保证原发肿瘤上下外放＞3 cm;(3)95%PTV 接受处方剂量为54～64 Gy,2.0 Gy/次,5 次/周;(4)脊髓Dmax≤45 Gy,肺mean≤15～18 Gy,双肺V20≤28%～30%、V30≤18%～20%,心脏V40≤40～50%。所有患者均按计划完成放疗。

1.2.3 疗效评价：采用万钧提出的食管癌放射治疗近期疗效评价标准[8],完全缓解(CR)：食管造影显示原发灶消失、边缘光滑,钡剂通过顺利,但管壁可稍显强直,管腔无狭窄或稍狭窄,粘膜基本恢复正常或增粗;部分缓解(PR)：食管造影显示原发病灶大部分消失,无明显的扭曲或成角,无向腔外溃疡,钡剂通过尚顺利,但边缘欠光滑,有小的充盈缺损或小龛影,或边缘虽光滑,但腔外有明显狭窄;未缓解(NR)：病变有残留或病变无明显好转,仍有明显的充盈缺损及龛影,或狭窄加重。

1.2.4 淋巴结转移定义：浅表部位肿大淋巴结多数经细胞学或活检病理证实;其余部位淋巴结依据CT诊断,诊断标准：(1)淋巴结轴面短径≥1.0 cm,对照标准轴面短径≥0.8 cm,特殊部位如食管旁、气管食管沟淋巴结短径≥0.5 cm,3 个以上淋巴结聚集“成团”或“成簇”;(2)淋巴结较小但形态不规整,中央出现低密度坏死灶;(3)淋巴结包膜侵犯,与周边脂肪间隙缺乏分界。

1.2.5 随访：所有患者治疗结束后1 个月门诊复查。随访时间自2016 年8 月至2019 年2 月,中位随访时间18 个月。

1.3 统计学处理 运用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析,计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验,P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

215 例Ⅲ食管癌患者中治疗失败108 例(50.23%),其中淋巴结转移38 例(35.19%),包括腹腔淋巴结转移26 例(68.42%),纵膈淋巴结转移10例(26.32%),腋窝淋巴结转移1 例(2.63%),锁骨上淋巴结转移1 例(2.63%)。原发肿瘤未控或复发及远处转移70 例(64.81%),其中原发灶未控或复发36例(33.33%),较为多见。原发灶放疗剂量≥60 Gy 患者原发灶复发率为9.26%,低于＜60 Gy 患者的复发率24.07%,差异有统计学意义(P=0.045)。淋巴结转移中非跳跃转移12 例(31.58%),跳跃转移26 例(68.42%)。远处转移34 例(31.48%),最常见远处转移为肺转移,分层分析显示除了原发肿瘤剂量＜60 Gy 主要转移肝脏,其他不同临床条件下均以肺转移最多见。见表1。

表1 Ⅲ期胸段食管鳞癌同期化放疗后失败模式 例（%）

3 讨 论

我国大部分食管癌患者就诊时已为中晚期,丧失手术时机,因此化放疗综合处理成为不可或缺的治疗手段。尽管近年来综合治疗的模式有所进展,但食管癌的预后仍不乐观,文献报道5 年生存率仅为15%～20.9%[9-10],新辅助放化疗后3 年OS 仅59.6%[11]。

本研究结果显示,Ⅲ期食管癌同期放化疗后失败的首要因素是淋巴结转移,发生率35.19%,其中跳跃转移26 例,占淋巴结转移的68.42%,占治疗失败的24.07%,非跳跃转移12 例(31.58%),其中腋窝淋巴结转移1 例(2.63%),纵膈淋巴结转移10 例(26.32%),锁骨上淋巴结转移1 例(2.63%)。原发灶未控或复发也是食管癌治疗失败的重要因素。本研究中原发肿瘤治疗失败36 例(33.33%),其中原发灶放疗＞60 Gy 患者原发灶复发率低于＜60 Gy 患者,提示降低局部放疗剂量易导致治疗失败。因食管癌放射治疗局部失败率高,生存时间短,因此临床上远处转移发现的比例低。随着检查设备的更新、技术的提高和患者定期复查的加强,远处转移阳性率也随之提高。本研究中远处转移34 例,占治疗失败的31.48%,其中肺转移21 例(19.44%),占比最高,其次为肝脏转移(5.56%),胸膜腔转移(3.70%),脑转移(1.85%),脾转移(0.93%)。

综上所述,淋巴结跳跃转移是食管鳞癌常见的转移方式之一,其预后相对较差。局部复发仍是食管癌治疗失败模式,对放疗的局部控制应引起足够重视。淋巴引流区域预防性放疗或可降低食管癌治疗失败,原发肿瘤给予根治剂量放疗可能有助于显著降低局部失败率,食管癌远处转移不容小觑。能否对有效病例进行筛选和提前干预开展更深入的研究值得思考。