泛发型环状肉芽肿1例

林鹏，王红梅

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

1 临床资料

患者男，75岁，周身泛发丘疹2年余。2年前无明显诱因患者双上肢出现散在黄豆大红色丘疹，后皮疹逐渐增多，伴瘙痒。曾就诊于多家医院，诊断为“湿疹”，予对症治疗，症状未见缓解，皮疹逐渐增多，为求进一步诊治就诊于天津市长征医院皮肤科。既往史：高血压病史20余年，服用缬沙坦胶囊80 mg/次，1次/d，血压控制可；糖尿病史3年余，平素服用阿卡波糖片50 mg/次，3次/d、盐酸二甲双胍0.5 g/次，1次/d，血糖控制可；脑梗病史2年，未留明显后遗症；家族史、个人史无特殊。体格检查：系统查体未见明显异常，全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤科情况：头面、颈项、躯干、四肢可见大量针尖至黄豆大红色环状丘疹，边缘稍隆起，中央略凹陷呈红褐色，似靶样损害，表面无鳞屑，质坚，少量皮疹融合成环状，以背部及四肢伸侧为著，手掌、足心、口腔黏膜未见皮损，见图1。实验室检查：血常规、血涂片、肝肾功能未见明显异常，梅毒、艾滋病、乙肝5项均阴性。右上臂皮损组织病理示：表皮基本正常，真皮内灶性胶原变性，其周围淋巴细胞、组织细胞呈栅栏状排列，可见较多多核巨细胞，见图2。阿新蓝染色示未见明显异常。诊断：泛发型环状肉芽肿。予疏肝活血颗粒、盐酸左西替利嗪片口服，醋酸氟轻松擦剂、护肤液外用，联合降糖、降压，治疗1个月后皮疹颜色变淡，大部分消退，见图3，目前仍在随访中。

2 讨论

图1 治疗前照片 前胸及上肢（a）、后背（b）针尖至黄豆大红色环状丘疹，边缘隆起，中央凹陷，表面无鳞屑，质坚，少量皮疹融合成片。

图2 环状肉芽肿组织病理学表现 表皮基本正常，真皮内可见淋巴细胞、组织细胞及多核巨细胞呈栅栏状排列（HE染色×100）

图3 治疗后照片 皮疹大部分消退（a前胸及上肢、b后背）

环状肉芽肿（Granuloma annulare，GA）是一种以环状丘疹或结节性损害为特征的非感染性肉芽肿性皮肤病。其发病原因尚不明确，目前多认为本病是免疫复合物性血管病和细胞介导的迟发性超敏反应，可能跟病毒感染[人类免疫缺陷病毒（HIV）、肝炎病毒、EB病毒]、外伤（虫咬、日晒、皮肤创伤）、系统疾病（糖尿病、肿瘤、甲状腺炎、血脂异常）、药物等因素有关。有较多报道认为GA与代谢性疾病有较大关系，其中报道最多的是糖尿病，而糖尿病导致的胶原变性可能是GA发病的原因，也有学者发现低脂饮食控制血脂后皮疹减轻，提示环状肉芽肿与血脂增高有关[1]。肖遥等[2]报道GA自破伤风疫苗注射处先出现皮疹随后泛发全身多处，可能与疫苗刺激机体产生免疫应答有关。Wolf等[3]发现有Wolf同位反应的临床病例中继发同位反应最多的是GA，可能跟病毒感染后局部免疫状态有关，其中有同位反应最多的疾病是带状疱疹和单纯疱疹，有报道水痘痊愈后原皮疹部位出现GA[4]，也有报道在矫形器压力下诱发GA[5]。本例GGA患者有糖尿病史3年，发病可能与此有关。

GA根据临床表现可分为局限型、泛发型、皮下型、穿通型，还有巨大型、丘疹型、线状型、斑点或斑片状皮损等。其中泛发型环状肉芽肿（Generalized granuloma annulare，GGA）较少见，多发生于10岁以下儿童或40岁以上成人，占GA患者的8%～15%。本病需要以下几种疾病鉴别：结节病：组织病理可见裸结节，常伴肺门淋巴结肿大；光线性肉芽肿：多在长期日晒后发病，组织病理可见日光性弹性纤维溶解性肉芽肿；环状弹力纤维溶解性肉芽肿：为中央萎缩的环形红色斑块，组织病理常见较多弹力纤维变性或消失，有多核巨细胞吞噬弹性纤维现象，无黏蛋白沉积及胶原变性；环状扁平苔藓：可见基底层液化变性及真皮浅层淋巴细胞带状浸润。

GA有自限性，临床治疗方法较多，可以分为内外两大类：外用糖皮质激素、冷冻疗法、长波紫外线（PUVA）或窄谱中波紫外线（NB-UVB）等光线疗法；口服药物包括（糖皮质激素、羟氯喹、阿达木单抗、己酮可可碱、甲氨蝶呤、异维A酸、环孢素、氨苯砜和雷公藤多苷片等），而GGA治疗上较GA困难，病程长容易复发，有报道用利福平、氧氟沙星、盐酸米诺环素三者联合治疗GGA有效[6]。本例患者病理取材后常规应用克拉霉素缓释胶囊3 d抗感染，皮损有所减轻，可能与服用抗生素有关，也有报道病理取材后未使用任何药物而皮疹减轻，可能与病理取材激发局部免疫反应有关[7]，也有单用刀片划痕疗法治疗GA有效者[8]。本例患者病理确诊后局部外用激素，口服抗组胺药，并配以中药颗粒冲服，皮疹大部分消退。