准长脉宽1 064 nm Nd：YAG激光联合超分子水杨酸治疗面部轻中度痤疮的临床疗效观察

李敬，于霖，韩凤娴，张宇

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

痤疮属于慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，常规药物治疗的疗程长、疗效慢、不良反应多，治疗后容易复发，遗留色素沉着和瘢痕。我科采用准长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光联合超分子水杨酸治疗面部轻中度痤疮取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 收集2017年6月—2018年10月，门诊轻中度痤疮患者99例，临床分型标准参照《中国痤疮治疗指南（2014修订版）》[1]，轻度（Ⅰ级）：皮损仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：皮损以炎性丘疹为主；中度（Ⅲ级）：皮损以脓疱为主；重度（Ⅳ级）：皮损以结节、囊肿为主。99例患者随机分成3组：①激光联合水杨酸治疗组33例，男17例，女16例，年龄14～36岁，平均（22.15±4.05）岁，病程4～58周，平均（25.17±7.54）周；②激光治疗组33例，男15例，女17例，年龄15～41岁，平均（24.19±7.98）岁，病程6～42周，平均（21.09±4.33）周；③水杨酸治疗组33例，男16例，女17例，年龄13～39岁，平均（23.19±5.98）岁，病程7～47周，平均（23.09±8.33）周。3组患者在性别、年龄构成比、病程、病情严重程度等方面有可比性（P＞0.05）。

1.1.2 排除标准 分型属于Ⅳ级痤疮受试者；孕期、妊娠期或哺乳期女性；皮损为痤疮后遗留红斑或瘢痕者；瘢痕体质、高敏体质或对水杨酸过敏者；试验前1个月内服用过抗痤疮药物者；试验前1周内采用外用药物治疗者；有严重系统疾病，精神疾病者。

1.2 方法 水杨酸治疗组：使用30%超分子水杨酸（商品名：博乐达，上海瑞至医药科技有限公司），每2周来院治疗1次，共治疗5次。操作步骤：①洁面；②在患者内外眼角，鼻翼，口角处擦凡士林，起保护作用；③将酸挤在面部，均匀涂抹，加水按摩，顺序为：额头、鼻部，双侧面颊，下颌，口周；④待患者自述灼热、刺痛，且面部出现广泛红斑和点状白霜时，清水冲洗终止治疗，时间10～20 min；⑤敷可复美面膜。

激光治疗组：采用波长为1 064 nm的Nd：YAG激光（德国HLS Hypertech Laser Systems GmbH，型号：Biaxis QS）。治疗所用的光斑直径为10 mm，脉宽为150 μs，能量为2～3 J/cm2，频率为10 Hz。治疗前常规清洁皮肤，再以激光对皮损进行照射，治疗终点以患者能够耐受的温热及疼痛为止，可以暂停治疗片刻，待皮疹温度下降后重复治疗3次左右，敷可复美面膜。如果皮疹出现灰白反应说明局部累积的能量过高，有起水疱风险。激光治疗间隔时间为2周，共治疗5次。

联合治疗组：先进行水杨酸治疗，敷面膜后进行激光治疗，最后再次敷膜，具体操作步骤同上。

1.3 疗效判定标准 ①皮损计数：于每次治疗前和第5次治疗后2周和8周，对粉刺和炎性丘疹、脓疱进行计数，并拍照，部位一致。由同1名皮肤科医师对皮损进行计数，同时记录不良反应。②疗效判定标准：疗效指数=（治疗前皮损数-治疗后皮损数）/治疗前皮损数×100%。痊愈：疗效指数≥90%；显效：疗效指数为60%～89%；好转：疗效指数为30%-59%；无效：疗效指数＜30%，或皮损反而增加。有效率=痊愈率+显效率。

1.4 统计学分析 本次研究数据用SPSS20.0软件进行处理，组间有效率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察 99例痤疮患者无论是激光组，水杨酸组还是联合治疗组，随着治疗次数的增加，有效率均有所提高。除第1次治疗外，第2、3、4、5次治疗后2周，联合治疗组治疗有效率均高于水杨酸治疗组有效率，经过检验，P＜0.05为差异有统计学意义。第1、2、3次治疗后激光治疗组和联合治疗组有效率比较差异无统计学意义，第4次和第5次治疗后，联合治疗组有效率明显高于激光治疗组有效率，P＜0.05为差异有统计学意义。由此可见，激光治疗组起效快，水杨酸治疗组起效较慢，要3次治疗后治疗效果方才明显，联合治疗组起效快，作用持久。第5次治疗后8周联合治疗组有效率高于激光治疗组和水杨酸治疗组，P＜0.05为差异有统计学意义，可见，联合治疗组复发率是显著低于激光治疗组和水杨酸治疗组的。激光治疗组和水杨酸治疗组的有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组间的有效率比较见表1～3。

2.2 不良反应 超分子水杨酸治疗过程中全部患者面部皮肤均有灼热和刺痛感，面部均出现暂时性红斑、水肿，大部分患者可于术后即刻敷膜后消退，部分患者有霜白反应，未见水泡发生，部分患者术后1周内局部有脱皮现象，脱皮后新生皮肤无红斑无色沉。激光治疗后所有患者局部均出现暂时性红斑、水肿，可于24 h内消退，患者术中均有不同程度疼痛感。3例患者出现水疱，3 d后消退。所有患者均未出现色素沉着和瘢痕。

表1 激光治疗组和联合治疗组的有效率比较 例（%）

表2 水杨酸治疗组和联合治疗组的有效率比较 例（%）

表3 激光治疗组和水杨酸治疗组的有效率比较 例（%）

3 讨论

痤疮的病因复杂，系统用药时间长，容易产生耐药菌、影响生长发育、致畸等潜在的不良反应，对于比较严重的丘疹、脓疱，外用药物更是难以作用到病灶深层。

近年来激光技术发展日新月异，1 064 nm波长激光属于红外光，该波长正好处于光纤的最佳透过率范围（600～1 300 nm浅穿透波段；1 600～1 850 nm深穿透波段）。红外光的色基包括黑色素、血红蛋白和水，这3种色基吸收激光能量而产生热效应，但这3种色基对1 064 nm的吸收相对较弱，故使得1 064 nm有穿透力深的特点，能够穿透至皮下5～10 mm[2-3]。由于对软组织作用范围深而宽，常用于深部组织血管性和色素性皮肤病的治疗，以及加热真皮层的水分引起胶原收缩，刺激胶原新生，产生紧肤和除皱，改善光老化[4-5]，修复痤疮瘢痕的作用[6]。由此可见：长脉宽1 064 nm激光对痤疮皮损真皮内血管、皮脂腺、痤疮丙酸杆菌也会有弥散的加热破坏作用[7]，从而使炎性皮疹逐步消退。国内已经有学者报道应用长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光（脉宽20～40 ms）治疗中重度痤疮炎性皮疹安全有效，并能预防痤疮后红斑形成，改善痤疮后萎缩性瘢痕和增生性瘢痕[8]。长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光对痤疮后红斑也有良好的疗效，与PDL相比，疼痛轻，不会产生紫癜，误工期短[9-10]。

准长脉宽1 064 nm激光（也称为亚毫秒级1 064 nm激光，微妙级1 064 nm激光，脉宽为150 us）在国内临床上应用较少，国外有文献报道应用准长脉宽1 064 nm激光治疗甲真菌感染取得了满意的疗效[11-12]，还有学者报道应用准长脉宽1 064 nm激光用于面部年轻化，发现面部红斑淡化，毛孔缩小，皮肤紧致细滑，痤疮后的瘢痕也得到一定的改善[13]。由此推断，在痤疮治疗上，准长脉宽1 064 nm激光也有类似长脉宽1 064 nm激光的治疗效果。

虽然准长脉宽1 064 nm激光脉宽明显短于长脉宽1 064 nm激光，但是由于频率设置为10 Hz，使得能量在短时间内累积，组织温度快速上升，尤其是红肿明显的皮疹升温明显快于正常组织。我们把光斑设置为最大10 mm，这样既提高了治疗速度，又增加了光的穿透深度，从而使得严重增生的囊肿和结节也能得到有效治疗。本研究发现激光治疗后患者均伴有局部的红斑水肿，多在激光后1～2 h消退，无色素沉着。灼热疼痛的症状视皮疹情况而定，炎性皮疹个头大、浸润深、充血明显的，激光时灼热疼痛的感觉就重。术后有个别皮疹并发水疱、血疱的，可能与激光能量较高且光斑重叠较多有关，疱液引流后均未见疤痕形成。由此可见，术中要选择合理的治疗参数，剂量要适中，光斑重叠不宜过多。

化学换肤术（Chemical peels）是一种换肤方法，是通过对皮肤产生可控性的损伤，使表皮部分或全部破坏，刺激胶原蛋白重组，从而可以帮助改善光老化、皱纹、色素异常及瘢痕。其中甘醇酸、水杨酸、维甲酸、三氯醋酸等单独或联合使用对痤疮皮疹有不错的治疗效果[14-16]。

水杨酸是一种β-羟酸是一种脂溶性物质，可以祛除角质形成细胞间脂质，也有抗炎和抗微生物的作用。水杨酸的抗炎作用是保泰松或消炎痛的63%～66%，阿司匹林的77%，氢化可的松的82%。水杨酸也是广谱的皮肤抗菌剂，其有双向的角质调节作用，在1%～4%浓度时有抗角化过度和角化不全作用，5%以上浓度时有角质松解作用，最后有角质剥脱作用。水杨酸换肤的适应症包括：痤疮（炎性或非炎性皮损）、玫瑰痤疮、黄褐斑、炎性反应后色素沉着、油性肤质、轻微光老化及肤质粗糙等，不同肤色人种及皮肤类型均可使用[17]。

国外有学者研究显示局部使用浓度为4%或10%的乙醇酸（pH 3.5）或浓度为2%或4%的水杨酸（pH 4）的SKH-1无毛大鼠，对6.5 kw氙弧模拟太阳光的光致癌性的影响。结果显示乙醇酸不改变模拟太阳光线下的光致癌性，而水杨酸有光保护性，能减少模拟太阳光的致癌性[18]。另有研究证实：在前臂的内侧正常皮肤同时分别应用5%水杨酸后和0.05%全反式维甲酸，水杨酸组的经皮水分丢失（TEWL）无变化，不影响皮肤屏障功能，而维甲酸组治疗后3周、4周TEWL值显著升高（P<0.05），影响皮肤屏障功能[19]。

传统水杨酸不溶于水，只能溶于乙醇等有机溶剂中，乙醇刺激皮肤，并使皮肤干燥，涂布于皮肤后，乙醇挥发，导致水杨酸重结晶，疗效降低。30%新型超分子水杨酸运用超分子化学技术，使水杨酸溶解于水，不含乙醇，缓慢释放有效成分，对皮肤刺激性较小，并且可根据皮肤温度调节水杨酸释放。

国内已经有学者应用超分子水杨酸联合火针或强脉冲光或红蓝光等方式治疗痤疮取得了良好疗效的报道[20-22]。本次研究旨在探讨准长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光联合超分子水杨酸治疗面部轻中度痤疮的临床疗效和安全性。结果显示：第3次治疗后联合治疗组有效率明显高于激光治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），除第1次治疗外，后续治疗联合治疗组有效率均高于水杨酸治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），第5次治疗后8周联合治疗组有效率高于激光治疗组和水杨酸治疗组（P<0.05），可见，联合治疗组复发率显著低于激光治疗组和水杨酸治疗组的。激光治疗组和水杨酸治疗组的有效率比较差异无统计学意义。联合治疗组患者术中均有不同程度疼痛感，术后出现暂时性红斑、水肿，可于24 h内消退，部分患者术后1周内局部有脱皮现象，3例患者出现水疱，3 d后消退，所有患者均未出现色素沉着和瘢痕。由此，本研究证实准长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光联合超分子水杨酸治疗面部轻中度痤疮起效快、效果显著、作用持久、复发率低、不良反应低，是痤疮理想的非药物治疗方法。