中国基本医疗保险的实际参保率及其分布特征：基于多源数据的分析

王超群

一、引言

改革开放以来，中国基本医疗保险制度不断完善，先后于1998年、2003年和2007年建立城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（2016年，后两者合并为城乡居民基本医疗保险）。随之而来的是，基本医疗保险覆盖面快速提升。2004年，中国基本医疗保险仅覆盖了2.04亿人口，占全国总人口的15.70%。到2011年，基本医疗保险覆盖人口已经超过13亿人，占全国总人口的比重超过了95%，基本实现了医疗保险全民覆盖（见表1）。基本医疗保险全民覆盖是中国医疗保险制度改革取得的伟大成就①仇雨临：《中国医疗保障70年：回顾与解析》，《社会保障评论》2019年第1期。，也是中国于2016年获国际社会保障协会（ISSA）颁发社会保障杰出成就奖的重要原因之一。

但是，中国基本医疗保险是否真正实现了全民覆盖也存在一些争议。在理论层面，城乡居民医疗保险实行自愿参保。自愿参保必然存在逆向选择问题①George A.Akerlof, "The Market for 'Lemons': Quality Uncertainty and the Market Mechanism," The Quarterly Journal of Economics, 1970, 84.。当给定保费时，自认为参保划算的人才会参保，否则不会参保。目前，政府在城乡居民医疗保险投入大量财政补贴，参保人缴费占筹资总额的比例不足30%。即使如此，仍然会有部分家庭不愿意参保。根据2018年城乡居民医疗保险筹资政策规定，参保人个人缴费220元。这对于部分城乡居民家庭而言，仍是一笔不小的开支，是否参保仍是一个值得权衡的问题。

在数据层面，根据《中国统计年鉴》，2013年，中国基本医疗保险参保总人数超过了全国总人口（表1）。这表明中国基本医疗保险存在重复参保现象。有人甚至认为，中国重复参保问题十分严重，可能超过1亿人②王东进：《切实加快医疗保险城乡统筹的步伐》，《中国医疗保险》2010年第8期。。目前，主要有两类重复参保现象。一类是居民重复参加城镇居民医疗保险和新农合，导致重复参保。比如，2009年，温州市区两类基本医疗保险重复参保率超过了15%③熊先军等：《现状剖析：医保城乡统筹势在必行——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之三》，《中国社会保障》2011年第8期。。另一类是流动人口重复参保。蔡滨等人对苏州和东莞的流动人口调查发现，流动人口重复参保率为35.44%④蔡滨等：《基本医疗保险重复参保现象研究》，《中国卫生经济》2012年第4期。。近期研究则显示，流动人口重复参保率有所下降⑤刘冬梅等：《中国流动人口重复参加基本医疗保险现状及影响因素》，《中国公共卫生》2016年第1期。，但仍超过了10%⑥张国英、吴少龙：《基本医疗保险重复参保：碎片化、理性选择与官僚行政——基于CLDS数据的实证研究》，《甘肃行政学院学报》2015年第3期。。扣除重复参保人群后，中国基本医疗保险实际参保率必然下降。全国性的调查数据显示，2010—2016年，中国25 岁及以上人口医疗保险未参保率逐年下降，但2016年仍高达7.1%⑦骆为祥：《中国成年人医疗保险未参保状况及影响因素研究》，《社会保障评论》2019年第1期。。

因此，本文关心的问题是，中国基本医疗保险实际参保率的现状。如果中国基本医疗保险尚未实现全民覆盖，是哪些人群未能参保。只有了解了基本医疗保险全民覆盖的短板，才能有针对性地改进相关制度设计，最终实现基本医疗保险全民覆盖。

表1 中国基本医疗保险参保率及其构成情况（亿人、%）

资料来源：历年《中国统计年鉴》，国家医疗保障局《2018年医疗保障事业发展统计快报》。注：“-”为缺乏数据，下同。新农合数据最早于2004年开始公布，因此本表仅呈现了2004年以来的数据。

二、多源数据及基本医疗保险调查内容

（一）为什么使用多源数据

尽管已有大量研究讨论基本医疗保险参保现状，尤其是参保的影响因素，但是绝大部分研究都针对农民①樊丽明等：《农民参与新型农村合作医疗及满意度分析——基于3省245户农户的调查》，《山东大学学报（哲学社会科学版）》2009年第1期；李燕凌、李立清：《新型农村合作医疗农户参与行为分析——基于Probit模型的半参数估计》，《中国农村经济》2009年第9期；徐义海：《新型农村合作医疗参合率影响因素探析——以青岛为个案》，《西北人口》2009年第4期。、流动人口②刘志军、王宏：《流动人口医保参保率影响因素研究——基于全国流动人口动态监测数据的分析》，《浙江大学学报（人文社会科学版）》2014年第5期；陈富美等：《流动人口医保现状及对长期居留意愿影响——基于京津冀流动人口动态监测数据分析》，《调研世界》2017年第11期；熊萍、吴华安：《我国流动人口参与医疗保险的影响因素分析——基于2016年流动人口动态监测的数据》，《西北人口》2018年第5期。或农民工③周晓唯、吴雪：《农民工医疗保险参保意愿与实际参保行为的比较研究——以陕西省渭南市为例》，《大连理工大学学报（社会科学版）》2016年第4期；符定莹等：《城镇化过程中农民工医疗保险选择的影响因素分析——基于成都市的调查数据》，《四川大学学报（哲学社会科学版）》2018年第3期；于越等：《新时代农民工参与医疗保险现状评估及对策研究》，《广西社会科学》2018年第10期。，少部分研究涉及灵活就业人员④封进等：《中国医疗保险体系中的自选择与医疗费用——基于灵活就业人员参保行为的研究》，《金融研究》2018年第8期。、儿童⑤张录法、陈永国：《少儿医疗保险参保行为影响因素分析——以上海市少儿住院互助基金参保者为例》，《统计与信息论坛》2013年第6期；李姣媛、方向明：《我国儿童社会医疗保险参与和报销情况分析与思考——基于中国家庭追踪调查CFPS数据》，《江西财经大学学报》2018年第2期。和成年人⑥骆为祥：《中国成年人医疗保险未参保状况及影响因素研究》，《社会保障评论》2019年第1期。。这些研究均针对单一人群，使用单一数据来源，研究结果差异极大，难以相互比较验证，无法从整体上判断中国基本医疗保险实际参保率及其分布特征。

多源数据可以在缺少全国性专项调查的情况下，互相补充、相互比对、相互印证，从而为所要研究的问题提供一幅整体图景，并增强数据分析和研究结论的准确性和科学性①吴帆、王琳：《中国学龄前儿童家庭照料安排与政策需求——基于多源数据的分析》，《人口研究》2017年第6期。。多源数据的来源是多渠道的，可以是全国层面的，也可以是地方层面的②靳小怡、段朱清：《多源数据视野下的农民工跨户籍婚姻——基于城镇化类型与性别视角的分析》，《妇女研究论丛》2017年第4期。；可以是定量的，也可以是定性的③徐敏、王成晖：《基于多源数据的历史文化街区更新评估体系研究——以广东省历史文化街区为例》，《城市发展研究》2019年第2期。，目的是通过不同来源的数据提升研究结论的可信度。随着大数据的发展，多源数据被广泛应用于建构各类指标评估体系④方匡南、赵梦峦：《基于多源数据融合的个人信用评分研究》，《统计研究》2018年第12期；陈荣等：《基于多源数据融合方法的期刊评价及实证研究》，《中国科技期刊研究》2019年第6期；黄志刚等：《多源数据信用评级普适模型栈框架的构建与应用》，《数量经济技术经济研究》2019年第4期。，但是在其他领域中的应用还相对少见。

在基本医疗保险方面，我国还少有相关的专项大型调查。基本医疗保险相关问题散见于各类综合性调查之中。各类综合性调查的内容往往不同，需要相互进行补充和交叉验证。因此，本文采用多源数据分析方法，来研究我国基本医疗保险实际参保率及其分布特征。鉴于我国商业健康保险、生育保险、失业保险、工伤保险、最低生活保障、老年人福利以及住房保障等各类民生保障领域的专项调查还十分缺乏，这些领域中的大量问题均可应用多源数据方法进行分析。

目前，中国综合性调查数据众多，包括中国综合社会调查（CGSS）、中国社会状况综合调查（CSS）、中国劳动力动态调查（CLDS）、中国家庭追踪调查（CFPS）、中国健康与营养调查（CHNS）、中国教育追踪调查（CEPS）、中国家庭收入调查（CHIP）、中国家庭金融调查（CHFS）、中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）、中国健康与养老追踪调查（CHARLS）以及中国老年社会追踪调查（CLASS）等。

这些调查均具有全国代表性，但是调查目的各异。CLHLS、CHARLS和CLASS主要调查老年人。其中，CLHLS和CHARLS涉及基本医疗保险参保相关问题。由于其他综合性调查数据中往往包含了老年人，本文未使用CLHLS、CHARLS和CLASS。同时，各个调查的时效性也存在差异。CHIP主要针对家庭收入分配和家庭生活，最新数据为2013年。因此，本文也未使用CHIP。

CGSS、CSS、CLDS、CFPS、CHNS、CHFS均涉及基本医疗保险参保问题，且数据年份多为2015或2016年，时效性较强。CEPS主要调查初中生教育相关问题，也涉及初中生基本医疗保险参保问题。目前各类调查数据中，只有CFPS和CHFS涉及未成年人基本医疗保险参保问题。因此，本文也使用CEPS帮助验证未成年人基本医疗保险实际参保率。最终，本文选择使用2014年CEPS 、2015年CGSS、2015年CSS、2015年CHNS、2015年CHFS、2016年CLDS以及2016年CFPS等数据。

上述调查数据均能够识别受访人是否参加基本医疗保险，但是各项调查在基本医疗保险项目构成、重复参保等方面有所差异。同时，不同调查均涵盖了受访人的社会经济和人口学特征，使得本文可以分析基本医疗保险实际参保率的分布特征。

（二）基本医疗保险相关调查内容

CGSS由中国人民大学中国调查与数据中心实施，旨在总结社会变迁的趋势。CGSS为截面数据，2003年开始调查，2015年为第9次调查。2015年CGSS调查覆盖全国28个省/自治区/直辖市的478个村居，共完成有效问卷10968份。受访人年龄为18岁及以上。

CSS由中国社会科学院社会学研究所实施，旨在调查全国公众的劳动就业、家庭及社会生活、社会态度等。CSS为截面数据，2006年开始调查，2015年为第5次调查。2015年CSS调查区域覆盖了全国31个省/自治区/直辖市，包括了151个县/区/县级市，604个村/居委会，调查了10243个家庭。受访人年龄为18岁及以上。

CLDS由中山大学社会科学调查中心实施，以15—64岁的劳动年龄人口为对象，旨在建立以劳动力为调查对象的综合性数据库。CLDS为追踪调查，2012年开始调查，每2年开展一次，2016年为第3次调查。2016年CLDS样本覆盖全国29个省/自治区/直辖市，401个村居，14226户家庭，21086个个体。受访人年龄为15岁及以上。

CHNS由美国北卡罗来纳大学卡罗来纳人口中心、中国疾病控制与预防中心合作开展，旨在调查中国家庭的营养与健康状况。CHNS为追踪调查，1989年开始，2015年为第10次调查。2015年CHNS覆盖了15 个省/自治区/直辖市，包含5887 户家庭。受访人年龄为15岁及以上。

CFPS由北京大学中国社会科学调查中心实施，旨在反映中国社会、经济、人口、教育和健康的变迁。CFPS为追踪调查，2010年开始调查，每2年开展一次，2016年为第4次调查。2016年CFPS调查了31个省/自治区/直辖市的2445个村庄的14019户家庭的所有家庭成员。受访人年龄为0岁及以上。

CHFS由西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心实施，旨在收集有关家庭金融微观层次的相关信息。CHFS为追踪调查，2011年开始正式调查，每2年开展一次，2015年为第3次调查。2015年CHFS调查样本覆盖全国29个省/自治区/直辖市，351个县/区/县级市，1396个村（居）委会，样本规模为37289户，涵盖受访家庭的所有家庭成员。受访人年龄为0岁及以上。

CEPS由中国人民大学中国调查与数据中心设计与实施，旨在了解家庭、学校、社区以及宏观社会结构对个人教育产出的影响，并探究教育产出在个人生命历程中发生作用的过程。CEPS为追踪数据，2012年开始试调查，2013—2014年开始基线调查，2014—2015年开始追踪调查。2013—2015年，CEPS在全国范围内抽取112所学校、438个班级、约2万名学生作为调查样本。受访人年龄为11—19岁。

以上7项调查包含了不同维度的内容，但是直接涉及基本医疗保险的内容并不多（见表2）。除了个人和家庭基本信息外，涉及到基本医疗保险的主要包括是否参加基本医疗保险和商业医疗保险，基本医疗保险缴费和不参保原因，对基本医疗保险/保障的满意度评价内容等。其中，所有调查均提供了是否参加基本医疗保险的信息。除CGSS外，其余调查均具体询问了参保人所参加的基本医疗保险的类型，可以分析是否存在重复参保。但是，不同调查询问的基本医疗保险项目差异很大。另外，基本医疗保险缴费仅见于CHNS和CHFS。不参保原因仅见于CHNS。不过，CHNS数据中基本医疗保险参保率极高，回答不参保原因的人数极少。基本医疗保险/保障满意度问题仅见于CGSS和CSS。未成年基本医疗保险参保问题仅见于CFPS、CHFS和CEPS。

表2 六项调查中有关医疗保险的内容

通过表3可以看出，各项调查的侧重点有所不同。CGSS中，农村和农业人口占比相对较少。CSS中，东中部人口占比较高，年轻人占比也较高。CLDS侧重于劳动力调查，老年人占比较少。同时，CLDS东部和西部人口占比较高。CFPS侧重于家庭全貌，上学的家庭成员占比较高。CHNS数据相对异常，它的农村人口占比超过了农业户口占比，并且CHNS未就业人口占比较高。CHFS城镇人口相对较多，东部地区人口占比较高，且男性多于女性。总体上看，各项调查在城乡、户籍、地区、年龄、就业、自评收入以及就业状况等方面存在较大差异。

表3 六项综合性调查中成年人样本情况（人、%）

（三）缺失值处理方法

CSS中，基本医疗保险参保问题填写“不知道、不适用”处理为缺失值。CGSS中，基本医疗保险参保问题填写“无法回答、不适用”处理为缺失值。CFPS中，基本医疗保险参保问题填写“数据缺失、拒绝回答、不知道”处理为缺失值。CHNS中，基本医疗保险参保问题填写“不知道”处理为缺失值。CLDS和CHFS没有需要处理的缺失值。

按照上述处理方式，基本医疗保险参保率将会被高估。这是因为，填写“无法回答、不知道、不适用”的受访人，有更大的概率没有参加基本医疗保险。经过上述处理后，总体上看，除CHFS和CEPS外，其余5项调查中涉及基本医疗保险参保问题的缺失值均比较少，对分析结果影响不大。

除了基本医疗保险参保存在缺失值外，其余分类变量也存在各种缺失值，比如“无法回答、不知道、不清楚、不适用、不愿意回答”等。由于本文主要使用描述性统计，不涉及计量经济学方法，我们统一将上述回答处理为缺失值“.”，而没有使用缺失值插补方法。对于存在缺失值的所有变量，我们没有删除任何观测值，因此本文中各分类变量的样本加总之和不一定等于样本总数。

三、中国基本医疗保险实际参保率

（一）成年人基本医疗保险实际参保率

表4显示，涉及成年人基本医疗保险的6项调查中，CHFS缺失值占比8.11%，其余调查样本缺失值均低于3%。在基本医疗保险参保率上，除了CHNS实际参保率高达98.88%外，其余调查的总体参保率在90%左右。这表明，中国成年人目前仍远未实现医疗保险全民覆盖。

在分布特征上，农村参保率高于城市。原因之一是，农村采取以家庭为单元参保的方式。但是，也有理论研究认为，以家庭为单元参保未必能够提高医疗保险参保率。这取决于农村居民家庭健康状况分布状况。如果不健康居民平均分布在各个家庭中，以家庭为单元参保可以提高参保率。如果不健康居民集中于部分家庭，以家庭为单元参保反而会降低参保率①朱俊生、丁少群：《以家庭为参加单位对于减少合作医疗逆选择的效应分析》，《首都经济贸易大学学报》2010年第3期。。本文认为，城乡参保率的差异，也部分地源于城乡基层社会治理能力的差异。在农村，由于新农合/城乡居民医疗保险采取目标量化考核，村干部会不遗余力地要求农民参保，从而使得原本为自愿参保的新农合/城乡居民医疗保险被硬化为准强制性保险。但是，在城镇，社区居委会很难强制城镇居民参加城镇/乡居民医疗保险，导致城镇居民的基本医疗保险参保率更低。不过，城镇基层治理的技术优势也逐渐明显。在城镇，医疗保险卡往往与居民的银行卡（比如储蓄卡或工资卡）相互关联，城镇居民首次参保后便可以实现自动参保缴费。

受此影响，农业户口基本医疗保险参保率高于非农户口。但是，非农业户口与居民户口参保率之间关系不明确。CGSS、CSS和CHFS中，非农业户口参保率略高于居民户口。而CLDS中，非农业户口参保率要远小于居民户口参保率。这可能是因为CLDS中农村居民占比较高，而很多农村居民为居民户口，从而使得居民户口参保率反而高于非农业户口。在各种户口类型中，其他户口参保率最低。其他户口主要包括军人、外国人和没有户口的人。军人有军人医疗保险，没有参加当前针对非军人的基本医疗保险。目前，所有调查均没有军人医疗保险这一选项。由于参加基本医疗保险必须依托于户口，导致外国人和没有户口的人（主要是儿童）难以参保，从而参保率较低。下文未成年人调查结果也显示，新生儿（指0岁婴儿，往往没有户口）参保率极低。

表4 成年人基本医疗保险参保率及其构成情况（人、%）

各项调查数据显示，我国中部地区参保率最高，其次是西部地区、东部地区和东北部地区。东北地区参保率低于其他地区的一个可能原因是东北地区就业率较差。表5显示，除CHNS外，其他调查均显示东北地区的就业率明显低于东中西部地区。而表4则显示，未就业人口的参保率要远低于就业人口。

表5 不同地区就业率差异（人、%）

表4显示，CHFS中，男性参保率略低于女性，其余调查中，男性参保率均略高于女性。这可能是因为男性就业率更高。而老年人（65岁及以上）参保率远高于年轻人。这表明，中国基本医疗保险参保存在逆向选择问题。但是，即使是身体健康状况更差的老年人群也未能全部参保。即在老年人群中也存在逆向选择问题。另外，就业人群参保率高于未就业人口。这可能是因为就业人口参保的强制性高于非就业人口，其在家庭中的重要性也更强，更需要参保来防范医疗费用风险。

家庭自评经济地位的参保率差异显示，自认为收入最低和收入最高的受访人的基本医疗保险参保率要低于其他收入人群。最低收入人群的参保率较低，可能是因为部分贫困人口不知道政府已资助其参加基本医疗保险。2015年，我国医疗救助资助参加基本医疗保险人数为1666.1万人，资助参加新农合4546.9万人，合计6213.0万人，占当年全国总人口的4.52%。

表4显示，教育水平与参保率没有明确的关系。CGSS和CSS中，教育水平最高的人群基本医疗保险参保率最高，其次是文盲小学学历，参保率最低的是初中高中学历。CHNS、CFPS、CLDS和CHFS中，教育水平越低，参保率越高。

是否上学的参保率差距巨大。各项调查均显示，在校学生的基本医疗保险参保率远远低于非在校学生。这可能是多方面因素导致的。比如，在校学生健康状况较好，存在逆向选择问题。也有可能是学生不知道本人已经参保。尤其是来自农村的未参保学生，可能不知道本人已经在家乡参加了新农合/城乡居民医疗保险。不过，在校学生人数占比较小，对成年人总体参保率影响较小。

表4中的流动人口是指跨县区流动的人口，而非国家统计局以乡镇、街道为统计口径下的流动人口。流动人口参保率远低于非流动人口。流动人口参保率低的原因可能有两个：逆向选择和户籍地参保。流动人口相对更加年轻、健康，不愿意参加基本医疗保险。另一方面，许多流动人口从事非正规就业或未就业，由于户籍限制而不能加入流入地城乡居民基本医疗保险。户籍制度对流动人口参保的负面影响主要源于城乡居民医疗保险筹资政策。目前，城乡居民医疗保险筹资的主要部分来自财政补贴。其中，财政补贴的一部分来自地方政府。流入地政府为减轻负担，不希望为外地户籍人口提供财政补贴。对CGSS、CSS、CLDS和CHFS的分析显示，流动人口中，流动就业人口基本医疗保险参保率远高于流动非就业人口。可能的原因就在于，流动就业人口可以参加职工医疗保险，不需要流入地政府补贴。而流动非就业人口在流入地只能选择参加城乡居民医疗保险，需要流入地政府补贴。

（二）成年人基本医疗保险参保构成

表6显示，各项调查中，城镇居民医疗保险参保人数占比均远低于全国统计数据，新农合参合人数占比均远高于全国统计数据。可能的原因在于，城市化进程中许多城中村或郊区人口的农业户籍转化为非农户籍，理应参加城镇居民医疗保险，但是在参保征缴过程中仍称呼为新农合，使得参保人误以为本人参加的是新农合。通过对不同户籍人群参加新农合和城镇居民医疗保险的分析发现，各项调查中，农业户口的受访人绝大部分参加了新农合，只有1.5%—3%左右的人参加了城镇居民医疗保险。而非农业户口或居民户口的受访人大多数参加了城镇居民医疗保险，但仍有9%—15%的受访人参加了新农合。

表6 就业人口不同基本医疗保险制度参保构成情况（人、%）

表6还显示，除CHNS外，职工医疗保险参保人数占比过低。如果将表6中的公费医疗和职工医疗保险合并，CGSS、CLDS、CHFS调查结果与全国统计数据相差不大。但是，CFPS和CHNS仍然分别低估和高估了职工医疗保险参保人数占比。职工医疗保险的问题在于城镇就业人员参加职工医疗保险比例较低。2015年《中国统计年鉴》显示，当年城镇就业人员为4.04亿人，而职工医疗保险在职参保职工为2.14亿人，参保率仅为52.97%。这表明，大量城镇就业人员并未参加职工医疗保险。有研究显示，职工医疗保险也存在逆向选择问题。身体差的城镇灵活就业人员选择参加职工医疗保险，身体好的则选择参加城乡居民医疗保险或新农合，甚至不参保①封进等：《中国医疗保险体系中的自选择与医疗费用——基于灵活就业人员参保行为的研究》，《金融研究》2018年第8期。。

总体上看，不论是各项调查数据还是全国统计数据，中国职工医疗保险参保人数占比过低，而城镇居民医疗保险和新农合参保人数占比过高。后两者主要依赖财政补贴，使得政府负担极重。这使得难以快速提升二者的医疗保障水平。其结果是，随着经济新常态下政府财政吃紧，城镇居民医疗保险和新农合的筹资水平与职工医疗保险差距将不断扩大，医疗保障待遇不平等也将加剧②李珍、黄万丁：《全民基本医保一体化的实现路径分析——基于筹资水平的视角》，《经济社会体制比较》2017年第6期。。

（三）成年人基本医疗保险重复参保

前文指出，中国基本医疗保险重复参保现象比较严重。表7则显示，中国基本医疗保险重复参保现象并不严重。需要说明的是，各项调查中，受访人回答的问卷往往数十页乃至上百页，存在厌烦情绪。因此，即使受访人参加多个基本医疗保险也可能只汇报了其中一个。同时，各项调查中多有代答情况，而代答人可能不十分清楚被代答人是否参加了更多的基本医疗保险。这均可能会导致重复参保率被低估。

表7中，CLDS的重复参保现象最严重，11.37%的参保人至少参加了2项医疗保险，2.98%的参保人至少参加了3项医疗保险。这与使用2011年CLDS调查的研究结果较为一致③张国英、吴少龙：《基本医疗保险重复参保：碎片化、理性选择与官僚行政——基于CLDS数据的实证研究》，《甘肃行政学院学报》2015年第3期。。CLDS主要针对农村劳动力，有大量农民工外出务工，而农民工重复参保现象比较严重。在CLDS中，非流动人口和流动人口重复参保率分别为7.85%和15.63%。这一结果与已有利用流动人口监测数据开展的研究的结果比较接近④张静雅等：《流动人口重复参保现状及其影响因素研究》，《中国卫生资源》2016年第5期；刘冬梅等：《中国流动人口重复参加基本医疗保险现状及影响因素》，《中国公共卫生》2016年第1期。。在CSS中，参加了基本医疗保险的非流动人口的重复参保率为0.67%，而流动人口重复参保率为3.26%。在CHFS中，非流动人口和流动人口重复参保率分别为0.42%和1.10%。总体上看，虽然流动人口基本医疗保险重复参保率较高，但是全人群基本医疗保险重复参保率较低。

表7 参加了基本医疗保险的人群重复参保情况（人、%）

（四）未成年人基本医疗保险实际参保率

本文使用2014年CEPS、2015年CHFS和2016年CFPS分析未成年人基本医疗保险参保率。表8显示，总体上看，中国未成年人基本医疗保险参保率远低于成年人。其中，农村参保率高于城市，农业户口参保率高于非农户口，非农户口参保率高于没有户口，非流动未成年人参保率高于流动未成年人。上述不同类别的未成年人基本医疗保险参保率的差异与成年人基本相同。未成年人基本医疗保险参保率在地区之间、性别之间没有一致性的结果。随着年龄增长，未成年人基本医疗保险参保率呈现先上升后下降趋势。其中，0岁儿童参保率尤其低。新生儿医疗保险参保率低，可能是因为新生儿没有（及时办理）户口或者错过登记参保期等。

表8 未成年人基本医疗保险参保率（人、%）

综合考虑中国成年人和未成年人基本医疗保险参保率，本文认为，截至2015—2016年，我国基本医疗保险尚未实现全民覆盖，全国仍有超过10%的人口未被任何基本医疗保险覆盖。这意味着，中国基本医疗保险全民覆盖仍然任重道远。同时，不同数据均证实，城市居民、非农户口和没有户口的居民、东北地区、年轻人（尤其是未成年人）、未就业人群、低收入人群、在校学生、流动人口基本医疗保险参保率更低。

四、基本医疗保险尚未实现全民覆盖的解释

本文表1统计数据显示，截至2015年，我国只有不到3%的人口未被基本医疗保险覆盖。但是，各个全国性抽样调查数据却显示，全国仍有超过10%的人口未被任何基本医疗保险制度覆盖。为何会出现这种矛盾现象？

（一）统计数据的视角

从统计数据的角度，《中国统计年鉴》提供的全国参保总人数来自于人社部门提供的城镇基本医疗保险参保人口与卫生部门提供的新农合参合人口。但是，两个部门基本医疗保险信息系统不统一，使得难以有效剔除重复参保人口。不但如此，即使是同一个险种，由于统筹层次较低，各地区信息系统也不统一，也存在重复参保现象。重复参保会使得统计数据高估基本医疗保险实际参保率。正如表1中的2013年，全国基本医疗保险参保人口竟然超过了全国总人口。

而在调查数据中，由于调查问卷本身过长、参保人的记忆问题以及代答现象，重复参保被低估。虽然重复参保现象被低估，但是只要受访人回答了其中一项基本医疗保险，即被认为是参加了基本医疗保险。因此，调查数据中的重复参保并不会高估基本医疗保险实际参保率。

同时，本文在实地调查发现，职工医疗保险存在一定程度的断保现象。当原本参保的职工失业、转换工作时，很可能会失去职工医疗保险。但是，这部分人只要在统计期间参加过职工医疗保险，就会被相关部门统计为参保人口。这部分人虽然曾经参保，但是并未实现统计周期内完整参保，参保质量较低。同时，当职工转换工作再次参保时，尤其是转换到异地工作再次参保时，将会被重复统计为参保人口，从而提高基本医疗保险参保总人数。

但是，在调查过程中，上述受访人就会回答本人未参保，使得实际参保率下降。另外，我国医疗救助会资助低收入人群参保。2015年，我国医疗救助资助参保人口占全国总人口的4.52%。因此，部分资助参保人口可能不知道本人已经被政府资助参保，从而认为本人尚未参加基本医疗保险。不过，这一问题不太严重。一方面，各个收入阶层的成年人的实际参保率基本上均在90%左右，大量享受资助参保的人口知道本人已经参加了基本医疗保险。另一方面，医疗救助资助参保只对特困供养人员全额资助，其余资助参保人口仍然需要本人缴纳部分保费。因此，受资助参保人口往往知道本人是否参保。而2015年，全国特困供养人群只有不足520万人，占全国总人口的比重很低。因此，医疗救助资助参保的影响相对较小。

（二）调查数据的视角

从抽样调查的视角，受访人存在记忆错误的现象。目前各类抽样调查的问卷过长，受访人的回答意愿会受到影响。尤其是，基本医疗保险参保采取多项选择的方式，受访人回答了一个答案后就不愿意再去思考是否参加了其他基本保险。另外，不同地区对基本医疗保险的称呼也不同。比如，一些地区建立了农民工医疗保险，或者综合医疗保险、少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等。但是，这些项目往往不在调查问卷的选项中，使得受访人无法作答，从而参保率被低估。本文在数据处理中，对回答了参加其他医疗保险类型的受访人的补充回答进行了校正（比如，回答参加大学生医疗保险的受访人被校正为参加了城乡/镇居民医疗保险）。因此，这一问题的影响相对较小。

另一方面，许多调查仅针对个人而不是家庭。比如，调查显示，学生基本医疗保险参保率较低。这很可能是因为，学生不知道其家长已为其缴纳基本医疗保险费，从而误以为本人尚未参保。同时，一些抽样调查（比如CFPS、CEPS）中存在代答的情况。而代答情况下，受访人对被代答人员的情况可能不是非常了解。不过，各项抽样调查数据中，回答“不知道、不清楚、不适用”的样本比较少，除CHFS、CEPS外，其余抽样调查中数据缺失为“.”的比例也比较低。这表明，基本医疗保险参保问题比较简单，绝大多数受访人均能够回答。因此，这一问题的影响也比较小。

（三）制度设计的视角

以上分析表明，转换工作、企业破产尤其是管理分割、信息不共享导致的重复参保是国家统计数据高估基本医疗保险实际参保率的重要原因。而调查数据更能真实反映中国基本医疗保险实际参保率。如果剔除重复参保，政府通过部门汇总数据统计出来的基本医疗保险参保率可能会与调查数据的结果接近。因此，本文的总体结论是，中国目前仍未实现医疗保险全民覆盖。那么，其制度层面的原因是什么呢？

从基本医疗保险制度设计的层面，我国未能实现基本医疗保险全民覆盖的主要原因是，我国城乡居民基本医疗保险实行自愿参保。世界各国医疗保险制度发展经验表明，自愿参保无法实现医疗保险全民覆盖。随着城乡居民医疗保险个人缴费的不断提高，可以预期，未来基本医疗保险覆盖面可能进一步下降①王超群等：《城乡居民医保制度整合面临的三大挑战及应对》，《卫生经济研究》2016年第4期。。即使是职工医疗保险，也未完全实现强制参保，存在逆向选择现象。随着职工医疗保险缴费基数做实，城镇就业人员缴费负担加重，城镇就业人员不参保的比例也可能会上升。

同时，我国不同部门、不同地区、不同保险制度使用的信息系统不同，尚未实现信息系统的全国统一，使得难以从技术上直接排除重复参保。而不同部门之间的协调不畅，比如2018年前我国基本医疗保险主管部门不统一（2018年后，我国基本医疗保障制度统一由新成立的国家医疗保障局管理），且与公安部门、民政部门等信息共享尚未完全实现，使得难以将流入、流出人口及时纳入到基本医疗保险参保范围，难以实现全民覆盖。

最后，我国分级管理的财政制度也影响了基本医疗保险全民覆盖。近年来，为加快城镇化战略，户籍制度正逐步改革，以方便流动人口享受城市基本公共服务。然而，截至2016年，流动人口参加流入地基本医疗保险的比重仍然很低，绝大部分流动人口主要参加户口所在地基本医疗保险。本文在实地调查中发现，一些地方虽然没有限制户口，但是往往要求外地户籍人口先办理暂住证再参保。而暂住证的办理往往有一些前置条件，从而影响了流动人口参保。另一些地区则要求外地户籍人口参加本地城乡居民基本医疗保险时全额缴纳基本医疗保险费。这大大提高了流动人口的缴费负担和不公平感，阻碍了流动人口在流入地参保。

五、实现基本医疗保险全民覆盖的政策建议

实现基本医疗保险全民覆盖是我国十三五规划和十九大报告提出的重要目标，也是中国基本医疗保险制度公平发展的必然要求。为此，本文建议采取如下措施：

一是取消自愿参保，实行强制参保。自愿参保必然存在逆向选择。为实现医疗保险全民覆盖，应实行强制参保。强制参保可以降低基本医疗保险保费征收成本，提高征管效率。实行强制参保有两种方案可供选择。方案一是职工医疗保险实行强制参保，其余人群免费（因而是强制地）参加城乡居民医疗保险。目前，城乡居民医疗保险个人缴费水平较低，因此可以考虑取消个人缴费，以政府全额补贴的方式将除职工医疗保险以外的人口全部纳入城乡居民医疗保险。泰国“30铢计划”即是如此①王超群等：《全民医疗保险制度建设：泰国的经验与教训》，《社会政策研究》2018年第2期。。为了保障基金的可持续性，可以通过提高门诊统筹起付线、住院起付线来减少基金支出，弥补因取消个人缴费而导致的基金收入的损失部分。但是，目前中国已经选择了社会医疗保险道路，并且要求逐步提高个人缴费比重。因此，这一方案虽然简单易行，行政成本极低，但是却缺乏政治可行性。

方案二是，直接实行强制参保。目前，农村居民参加医疗保险事实上具有一定程度的强制性，只需要加以法制化。但是，城镇居民参保的强制性较低。本文建议，修订《社会保险法》，改自愿参保为强制参保，凡是未参加职工医疗保险的人群均需要参加城乡居民医疗保险，否则进行财务惩罚和法律制裁。

在推行强制参保过程中，应多形式、多渠道、高效率征缴保费。随着信息化的推进，可以利用信息化带来的便利开展多种形式的保费征缴，提升征缴效率。比如，通过农村信用合作社储蓄卡、银行卡划扣代收、工资卡自动划扣、网上银行缴纳、支付宝转账、微信小程序支付等多种形式，降低保费征缴成本，提高征缴效率。在我国台湾地区，民众甚至可以通过便利店、超市缴纳保费。2015—2016年台湾《全民健康保险年报》显示，2015年上半年，我国台湾地区，金融机构柜台缴纳保费占44%，金融机构转账代缴占26%，便利店、超市缴费占30%。

在目前尚未实现强制参保的前提下，可以实行新生儿出生即参保政策。新生儿出生当年可享受基本医疗保险政策，所需参保费用由央地政府分担或完全由中央财政负担。这将解决新生儿基本医疗保险全覆盖问题，同时还有助于1岁及以上婴幼儿参保率的提高。对于港澳台人士以及外籍人士，只要符合居住条件，亦应强制要求其加入基本医疗保险制度，减少来华人士医疗后顾之忧。

二是实行以家庭为单元参保。我国农村居民实行以家庭为单元参保，而城镇居民实行以个人为单元参保。城镇家庭中，职工医疗保险以外的家庭成员参加保障水平相对较低的城乡居民医疗保险，使得城镇家庭难以有效防范灾难性卫生支出风险。由于职工医疗保险属于强制参加，通过强制职工参加职工医疗保险，职工家属可以同步强制加入职工医疗保险，自然而然地提高了医疗保险的强制性，降低制度运行成本。以家庭为单元参保，可以大幅降低政府需要补贴的城乡居民的数量，从而使得城乡居民医疗保险筹资能力大幅上升，有助于尽快实现城乡居民医疗保险与职工医疗保险制度融合。以家庭为单元参保，流动就业人口家属可以跟随加入职工医疗保险，从而有助于加快流动人口城镇化，实现新型城镇化战略。因此，本文建议，不论城乡，均实行以家庭为单元参保。在城镇，实行以家庭为单元参保，城镇职工强制参加医疗保险，职工家属自动跟随参加医疗保险。除这两类人群以外的群体，全部参加城乡居民医疗保险，包括农村居民、城镇无就业的家庭（比如低保户、特困供养人员等）。已有研究证实，实行以家庭为单元参保，在财务上是可行的①王超群、李珍：《中国医疗保险个人账户的制度性缺陷与改革路径》，《华中农业大学学报（社会科学版）》2019年第2期。。

三是实行常住地参保。常住地参保是指在哪里工作、在哪里入学、在哪里常住，就在哪里参保。常住地参保可以解决异地安置老人、流动人口转外就医问题，将绝大部分异地就医问题消灭在萌芽当中。常住地参保的障碍在于财政补贴机制。中央政府对发达地区地方政府（主要是地市州、县区政府）的财政补贴严重低于对中西部地区的补贴，导致发达地区不愿意接纳流动人口参保。要想改变这一现实，有两种做法：其一，取消地方政府财政补贴，仅由中央和省级财政提供补贴。如此，各地将有极大的动力将流动人口纳入本地基本医疗保险。其二，将基本医疗保险全民覆盖绩效考核指标由户籍人口改为常住人口，通过绩效考核，激励地方政府将流动人口纳入本地基本医疗保险。至于具体采取哪种做法，可以依据央地财政能力以及中央政府绩效考核实际决定。通过上述改革，同时配合以家庭为单元参保，流动人口就业时强制参加就业地职工医疗保险，其家属直接参加职工医疗保险。如果流动人口本人没有就业且家庭成员均没有就业，则参加流入地城乡居民医疗保险，则由政府补贴。但是，这类人群占比较低，需要的财政补贴的金额也很小。

四是实现基本医疗保险信息系统统一。中国普遍存在信息孤岛现象，不同领域和不同地区缺乏信息共享。就医疗保障制度而言，目前尚未建成全国统一、互联互通的医疗保障信息系统。其一，许多地区职工医疗保险与城乡居民医疗保险信息系统尚未统一。其二，不同地区的医疗保障信息系统差别极大。这导致难以有效甄别重复参保人员。虽然异地就医全国联网结算平台已经建立，但仅限于异地就医住院即时结算问题，尚无法拓展到所有医疗保障服务领域。其三，医疗保障信息系统与其他相关部门之间缺乏信息共享。比如医疗保障与民政部门、公安部门等部门的信息共享仍未实现。这会导致无法即时发现未参保人员。因此，未来，一方面，需要建成全国统一、互联互通的医疗保障信息系统，以有效甄别重复参保人员；另一方面，需要加强与其他部门的信息共享，以尽快甄别未参保人员，实现医疗保险全民覆盖。

五是鼓励补充医疗保障制度发展完善。通过建立多层次医疗保障制度体系可以有效提高国民医疗保障可及性。本文在研究中发现，流动人口和儿童基本医疗保险参保率远低于非流动人口和成年人，但是流动人口和儿童商业医疗保险参保率远高于非流动人口和成年人。这表明，商业医疗保险与基本医疗保险制度存在替代效应，商业医疗保险能够在一定程度上弥补基本医疗保险参保的制度漏洞，有助于帮助参保人家庭抵御医疗费用风险。即使未来通过强制参保、以家庭为单元参保、常住地参保以及医疗保障信息系统统一化，解决了基本医疗保险全民覆盖问题，其他层次的医疗保障制度体系也能够发挥补充基本医疗保险的作用。因此，当前有必要鼓励补充医疗保障制度发展完善。