耳内镜下上鼓室胆脂瘤清除及听骨链重建手术的疗效分析

司徒健聪，谢天岸，赖其敏，刘业宁，吕远新 (广东省开平市中心医院耳鼻咽喉科，广东 开平 529300)

上鼓室胆脂瘤是临床耳科中较为常见的疾病，是后天性中耳胆脂瘤的具体表现，是由鼓膜松弛部内陷囊袋进展而来[1]。手术治疗是上鼓室胆脂瘤的主要治疗手段，传统的手术治疗为显微镜下手术，且逐渐显现出一定的局限，如多需做耳后或耳内切口，创伤相对较大，术后恢复时间也较长，且愈来愈多文献报道部分患者术后出现耳周麻木感、术后干耳时间较长等问题。近年来，临床对于耳内镜下手术治疗上鼓室胆脂瘤的研究日渐增多，多数研究认为在上鼓室胆脂瘤的治疗中，耳内镜下手术治疗显示出越来越广泛的适应证[2]。本研究为进一步了解耳内镜下手术治疗上鼓室胆脂瘤的效果，将我院2016年1月～2018年6月收治的60例该疾病患者纳入样本中展开探究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年1月～2018年6月在我院寻求治疗的局限性上鼓室胆脂瘤患者60例进行研究，均符合临床诊断标准[3]。根据治疗方式的不同，分为显微镜组和耳内镜组，每组均为相同的30例。显微镜组：男14例，女16例；平均年龄(58.43±1.25)岁；平均病程(2.34±0.37)年。耳内镜组：男15例，女15例；平均年龄(58.96±1.38)岁；平均病程(2.03±0.28)年。两组均经医院伦理委员会批准，签署知情同意书，上述资料比较中，组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1显微镜组方法：传统显微镜手术治疗，气管插管全身麻醉，患耳朝上，常规消毒铺巾。取耳后切口，充分暴露外耳道及鼓室，以细针去除残余鼓膜边缘，制备新鲜移植床后，分离外耳道皮-鼓膜瓣，分离鼓索神经，探查前、中鼓室及咽鼓管鼓室口，再凿开上鼓室外侧壁，充分暴露上鼓室，清除鼓室内胆脂瘤、肉芽组织等。探查听骨链，视听骨链损伤情况，同期行人工听骨植入及鼓室成形。取耳屏软骨制作软骨-软骨膜复合物，行鼓室成形术，止血海绵填充外耳道，缝合耳后切口，敷料绷带包扎。

1.2.2耳内镜组方法：经外耳道全耳内镜下进行上鼓室胆脂瘤清除术和听骨链重建术，具体手术操作：气管插管全身麻醉，患耳朝上，常规消毒铺巾。首先耳内镜下(0°、30°)探查鼓膜穿孔边缘及鼓室内情况，估计穿孔大小，先制作适合大小的软骨-软骨膜复合物。于耳屏内侧距耳屏边缘约3.0 mm的位置行切口(弧形)，将耳屏皮肤切开，分离耳屏软骨，切取合适大小的软骨-软骨膜复合物待用，加固耳屏切口缝合。以细针去除残余鼓膜边缘，制备新鲜移植床后，在外耳道后壁距离鼓环约5 mm处6～12点处环形切开外耳道后壁皮肤，分离外耳道皮-鼓膜瓣，分离鼓索神经，高清耳内镜下探查前、中鼓室及咽鼓管鼓室口，再凿开上鼓室外侧壁，充分暴露上鼓室，全面清除鼓室内胆脂瘤，探查听骨链情况，视听骨链损伤情况，同期行人工听骨植入及鼓室成形。本组研究需行听骨链重建术的患者有15例。做好移植物的放置工作，检查是否存在空隙，保证贴合紧密、稳固。填充外耳道，敷料覆盖，无需绷带包扎。

1.3观察指标：通过专业听力学途径检测手术前后的气导听阈和气骨导差，计算平均气导听阈与平均气骨导差，并予以比较。观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后恢复情况(术后24 h内疼痛程度、术后平均住院时间)、两组鼓膜穿孔愈合率，并进行组间对比。

2 结果

2.1两组各项手术情况的分析比较：耳内镜组在手术时间、术中出血量、术后24 h内疼痛程度、术后平均住院时间等方面，均要明显优于显微镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各项手术情况的分析比较

2.2两组鼓膜穿孔愈合情况的比较：显微镜组和耳内镜组术后1个月、3个月和6个月鼓膜穿孔愈合情况相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组手术前后听力情况的对比：手术前后平均气导听阈与平均气骨导差方面，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

临床对于上鼓室胆脂瘤的治疗手段均为手术治疗，手术的目的是彻底清除病变，最大限度地保留中耳正常解剖结构，尽力帮助患者恢复正常听力功能[4]。显微镜下实施手术治疗在上鼓室胆脂瘤的治疗中具有较高的成熟度，其最大的特点和优势在于理论体系成熟、操作技术多样，最为经典的手术方式当属显微镜下开放式/完壁式乳突根治术及鼓室成形术，通过该手术方式能够有效切除病变组织，效果也比较理想，但是多数研究认为该手术方式存在一定的局限性，集中表现为手术创伤大、病变残留较多、复发率较高等[5]。如何寻找更为有效的手术治疗方式，是临床上鼓室胆脂瘤治疗急需面对和解决的难题。近年来，耳内镜下手术治疗上鼓室胆脂瘤得到了广泛的研究，并逐渐应用在临床上，取得了较为理想的效果。耳内镜本身具有(0°、30°)镜，还具有明亮的光源，同时还具有放大的图像以及细长的镜杆，相较于传统显微镜手术，对于上鼓室胆脂瘤的处理拥有更多更好的选择，对于隐匿部位的暴露更加彻底，扩大了手术的视野，如鼓室窦、上鼓室、前鼓室、下鼓室等视野，这些部位恰恰是胆脂瘤最容易发生的部位，视野的清晰和扩大，极易提升手术的彻底性[6]。同时，耳内镜下手术治疗，对于胆脂瘤囊袋的追踪与胆脂瘤的切除效果更加理想，听骨链的保存也更加到位，通过精细的探查操作，可以减少对患者造成的创伤[8]。本研究结果显示，耳内镜组在术后听力的恢复情况和鼓膜愈合情况等方面，均与显微镜组无明显差异(P>0.05)，但耳内镜组在手术时间、术中出血量、术后恢复情况等方面有明显的优势，真正达到微创手术的目的，这是传统显微镜手术难以比拟的，充分说明了耳内镜手术的优势和作用，可以更好地促进患者的健康恢复。

表2 两组骨膜穿孔愈合情况的比较[例(%)]

表3 两组手术前后听力情况的对比

综上所述，耳内镜下上鼓室胆脂瘤清除及听骨链重建手术可行性高、前景较好。随着时代的进步，越来越多的患者在寻求外科手术治疗时除了术后效果外，更加注重手术的微创化及术后快速康复。耳内镜下手术正好达到上述需求，值得临床广泛应用及推广。