机械通气新生儿下呼吸道分泌物培养病原菌的分布及对拔管失败的影响

沙得哈西，丁效国，郭 磊，杨 丽，杨 琦 (新疆生产建设兵团医院，新疆 乌鲁木齐 830002)

本研究通过对2010年1月～2016年12月我院机械通气新生儿下呼吸道分泌物培养结果的分析，了解近年机械通气新生儿下呼吸道病原菌的分布及其对拔管失败(Extubation failure,FE)的影响，以期对临床治疗提供帮助。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2010年1月～2016年12月我院机械通气患儿165例(排除拔管及撤离呼吸机后住院时间不满48h及机械通气期间放弃治疗者)，全部病历均经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，通气时间4 h～8 d，165例患儿中，男111例，女54例，早产儿90例，足月儿75例。

1.2方法:165例患儿分别于插管后不同时间用无菌的一次性吸痰管吸取气道深部分泌物或拔管时取气管插管下端分泌物，置留于盛有无菌生理盐水的试管中送检。对采集的样本由实验室专员接种于血琼脂平板上进行培养，药敏试验采用改良Kirby-Bauer法(琼脂扩散法敏感试验)。患儿呼吸机撤机后 6 h 内出现明显呼吸窘迫及循环不稳定、发绀、反应差,或在 48 h 内需要重新插管上机者,诊断为撤机失败[1]。

1.3统计学处理：应用SPSS12.0统计软件包进行χ2检验及Fisher's精确概率计算，P<0.05认为差异有显著性统计学意义。

2 结果

165例行痰培养检查，阴性67例，余98例共分离培养出病原菌117株，其中6例先后共培养出3种以上的菌种，16例先后培养出2种菌种。病原菌以革兰阴性菌(G-)为最高，占68.38%，革兰阳性菌(G+)占18.80%。前四位细菌依次为肺炎克雷伯杆菌占14.53%，草绿色链球菌占11.97%，鲍曼不动杆菌占8.55%，大肠埃希菌占7.69%，见表1。机械通气时间与分泌物阳性的关系见表2。耐药组(由痰培养出的病原菌对获取痰标本时所用抗生素耐药)的FE率明显高于敏感组(39.44%与17.02%)，差异有统计学意义(P=0.007)。

比较先后培养出1种、2种、3种及以上菌种的病例对FE的影响，结果依次为21.05%、46.67%、85.71%示菌种越多失败率越高(P=0.000)。比较培养出1种与2种及以上菌种的病例对FE的影响，结果差异显著(21.05%与59.09%，χ2=11.571，P=0.001)。三者两两比较FE结果，1种与2种(21.05%与46.67%，P=0.037)、1种与3种以上(21.05%与85.71%，P=0.001)差异均有统计学意义；但2种与3种及以上与FE关系不密切(46.67%与85.71%，P=0.165)。2种及2种以上细菌合并真菌感染(57.14%与60.0%)与FE关系不密切(P=1.000)。

表1 2010年～2016年机械通气新生儿下呼吸道分离菌株的分布

表2 机械通气时间与分泌物阳性关系

3 讨论

新生儿期免疫功能的不完善，机体的呼吸道防御功能弱，病原菌易从口咽部移植到下呼吸道，引起下呼吸道感染。机械通气持续时间越长,感染机会越多[2];病原菌的移植也可延长机械通气的时间及增加慢性肺疾病发生率,因此，了解下呼吸道病原菌及其对拔管失败的影响具有极大的临床意义。

笔者研究发现病原菌以革兰阴性菌(G-)为最高,占68.38%。前四位依次为肺炎克雷伯杆菌、草绿色链球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌,与国内外文献报道[3-5]一致。机械通气患儿口咽或胃肠道细菌的吸入和定植，是导致G-菌占优势的主要原因，原发病越重，G-杆菌寄生率越高。从表1中可以看出，由于无菌分娩过程及护理中注重消毒隔离，以往常见的大肠杆菌感染有所减少，同时毒性强、传染性强及死亡率高的肺炎克雷伯杆菌有较高的发病率。目前国内外新生儿机械通气后肺炎感染最常见病原菌均为肺炎克雷伯杆菌引起的院内交叉感染[5]。本研究也以该菌最为常见。与某些研究[6]结果不同，笔者未发现机械通气时间越长，分泌物培养阳性率越高，可能由于笔者资料未包括拔管及撤离呼吸机后住院时间不满48h及机械通气期间放弃治疗的病历有关。本研究真菌感染者15例,FE率高于G-菌及G+菌感染者；G-菌以鲍曼不动杆菌的FE率最高。发现对所用抗生素耐药、培养出菌种越多的患儿FE越高。可能是机械通气时气管插管破坏了呼吸道黏膜防御屏障，气管插管的材料使细菌易于黏附，并被一层生物膜所覆盖，难以清除和被抗生素杀灭的原因[7]。临床医生要密切观察菌群的变化,以选择合适的抗生素,避免无根据的经验性应用抗生素,同时要警惕真菌及某些条件致病菌引起的感染。

Inglis等查阅历年文献采用随机对照试验研究对插管机械通气患儿预防性的使用抗生素是否可降低感染发生率及死亡率，结果[8]显示，无证据支持或反驳预防性应用抗生素有效，也无证据支持一旦排除感染即可停止应用抗生素。预防使用抗生素不能预防感染的发生，原因可能为预防性使用广谱抗生素改变了正常微生物的寄生导致气道细菌的定植，导致耐药菌株的出现使NICU内医院感染菌的治疗更困难[9-10]。也有研究显示，气道内直接雾化吸人和注入抗生素不能改善患者预后并可能因诱发耐药菌而发生呼吸机相关性肺炎[11-12]。关于预防性应用抗生素是否可降低气管插管机械通气患儿感染的发生率有待于进一步研究。

总之，除原发病致撤机失败外，下呼吸道感染也是导致机械通气新生儿撤机失败的重要原因，临床工作中应及时完善痰培养等检查，选用敏感抗生素，减少耐药株的发生，以尽早撤机，减少患儿住院费用，提高患儿生存质量。