通道辅助下经皮置钉治疗DenisⅠ、Ⅱ型胸腰段脊柱骨折的临床疗效观察

胸腰段椎体骨折在脊柱骨折中较为常见，对于不稳定性骨折或伴有神经、脊髓损伤的患者，为恢复脊柱的正常序列并为相邻椎间盘及神经、脊髓的恢复提供理想的空间及生物力学环境，进而减少远期相应的并发症，手术治疗已成为众多脊柱外科医生的首要选择[1]。而对于无神经脊髓症状的脊柱骨折，传统的开放手术行椎弓根螺钉固定，需要将椎体后方椎板及关节突关节进行充分暴露，以确定进针点的位置，其操作过程中对椎旁肌肉的剥离、牵拉，关节突周围的电刀灼伤以及失血均会造成术后腰背部肌肉的慢性疼痛[2，3]。在微创理念倡导下，我们采用G臂透视下通道介入经皮置钉技术对一些无明显神经脊髓症状的Denis（Ⅰ、Ⅱ型）胸腰椎骨折患者进行治疗，对其切口的优越性以及具体操作技巧，尤其是通道辅助下的置入经验技巧进行分享。现回顾性分析我院行胸腰椎骨折手术的病例98例，将微创经皮置钉组与传统开放手术组进行对比，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 从2014年1月～2018年1月在我院骨科中心收治的进行手术治疗的脊柱骨折患者中筛选出符合纳入标准的病例98例，根据手术方式分为经皮置钉组（A组45例）、开放手术组（B组53例）。纳入标准：①年龄18～60岁，无明显骨质疏松非病理性骨折；②伤后无明显神经脊髓受压症状，CT证实椎管占位均小于40%且无骨折块翻转，TLICS评分≥4分；③手术时机均在伤后2周以内；④T11～L2的单节段胸腰段骨折；⑤随访时间超过1年。A组男26例，女19例，平均年龄（47.4±3.5）岁；受伤原因：高处坠落伤32例、交通伤13例；伤椎节段：T11 6例，T12 14例，L1 22例，L2 3例；Denis I型18例，Ⅱ型27例；术前时间：平均（4±1.5）d；术前椎高比（48.5±8.1）%；术前侧位片Cobb角（21.4±1.8）°。B组 男28例，女25例，平均年龄（49.4±5.2）岁；受伤原因：高处坠落伤30例、交通伤23例；伤椎节段：T11 8例，T12 16例，L1 23例，L2 6例；Denis I型22例，Ⅱ型31例；术前时间：平均（5±2.3）d；术前椎高比（51.4±9.6）%；术前侧位片Cobb角（25.4±4.7）°。两组患者的术前基线资料比较均无统计学差异（P>0.05），手术均由我院同一医师团队完成。

1.2 手术方法 A组（经皮置钉组）：手术所用器械为正天公司提供的脊柱矫形固定微创钉棒系统（HXN型），包括：网格定位器（用于体表定位）；定位藕杆（用于进针点的微调）；导引通道（空心的金属通道，用于置钉）等组成部分。患者插管全麻成功后，取俯卧位先用体表网格定位器在皮肤上标出椎弓根的投影位置即所谓的“泪滴”；而后常规消毒铺单，先用克氏针进行椎弓根进针点的穿刺，皮肤进针点常在体表投影“泪滴”向外旁开1cm，尖刀刺破皮肤及深筋膜，后用组织钳钝性分离肌肉组织至关节突；使用定位藕杆在G臂透视下将克氏针在椎弓根的进针点进行微调，确保椎弓根的进针点准确无误；而后在克氏针的引导下逐层置入导引通道，置入完毕后拔除内芯，在克氏针的引导下，依次钻孔、攻丝，并拧入相应长度的椎弓根固定螺钉；完成置针后在特制配套拉钩的辅助下在筋膜下置入连接棒，用体表复位装置对伤椎进行复位，对部分Dennis Ⅱ型骨折通过伤椎钉道向内植入同种异体骨，透视椎体高度恢复满意后锁紧螺帽；断尾、缝合。

B组（开放手术组）：采用传统后正中入路，以伤椎为中心，开放置钉、撑开、伤椎植骨，获得满意的椎体高度。

1.3 术后处理 两组患者均于术前30min及术后预防性使用头孢唑林钠2.0g静滴，术后第2天即可在床上进行直腿抬高、拱桥式等腰背肌功能训练；10～12天切口愈合，给予拆线；3周后佩戴支具扶拐下床活动，逐渐过渡至正常行走。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、术后3天及7天的VAS评分，术后3个月、6个月、12个月的Oswestry功能障碍评分以及影像学上椎高比（伤椎前缘实际高度与相邻两椎体平均值百分比）及Cobb角（伤椎上位椎体的上缘连线和相邻下位椎体连线的垂线夹角）的恢复情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对资料t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验，检验水准α设为0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均得到门诊或电话随访。随访时间大于12个月，平均（13.2±2.5）个月。A组患者手术时间、术中出血量以及住院天数明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。两组患者术后1周以及3个月、1年伤椎高度恢复椎高比比较，无显著差异（P>0.05），见表2。两组患者术后1周以及3个月、1年伤椎Cobb角恢复比较，无显著差异（P>0.05），见表2。两组患者术后3天及1周的VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后1个月的VAS评分比较无统计学差异（P>0.05）。两组术后3个月Oswestry功能障碍评分比较差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月及12个月比较无统计学差异（P>0.05）。见表3。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院天数比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量及住院天数比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）住院天数（d）A组（n=45） 65.3±7.5 75.0±8.9 7.0±1.5 B组（n=53） 92.8±6.5 233.5±21.2 12.0±2.3 t-27.42 -56.21 -18.43 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者手术前后椎高比及Cobb角变化比较 （±s）

表2 两组患者手术前后椎高比及Cobb角变化比较 （±s）

组别 椎高比变化（%） Cobb角变化（°）术前 术后1周术后3个月术后1年 术前 术后1周术后3个月术后1年A组（n=45）46.5±8.1 89.2±5.3 88.5±6.1 88.1±7.2 23.4±2.8 7.4±2.3 8.2±3.1 9.7±2.3 B组（n=53）47.2±9.6 87.3±7.5 87.1±7.9 86.5±9.4 25.4±4.7 8.1±3.2 8.1±4.3 10.1±4.1 t-0.950 1.310 0.782 0.992 -1.233 -1.049 1.125 -0.978 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 两组患者VAS及Oswestry功能障碍评分比较（±s）

表3 两组患者VAS及Oswestry功能障碍评分比较（±s）

组别 VAS评分 ODI评分术前 术后3天 术后1周 术后1个月 术后3个月术后6个月术后12个月A组（n=45）7.7±0.5 2.3±0.6 2.0±0.5 1.2±0.3 20.5±5.2 15.5±3.2 13.2±4.1 B组（n=53）7.9±0.7 3.2±0.8 2.7±0.6 1.1±0.4 31.6±4.7 17.8±5.1 12.8±5.2 t-0.62 -7.85 -5.42 1.21 -18.2 -0.57 0.89 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%，后路椎弓根螺钉撑开复位固定治疗胸腰椎骨折已被临床证实安全有效[4]。20世纪90年代末期，有学者报道首次在X线透视下应用了腰椎经皮椎弓根钉固定技术[5]。近年来，在微创理念的倡导下，经皮置钉将单纯的胸腰椎骨折手术变得更加微创。有报道证实，后路经皮置钉手术及复位的特点可弥补传统开放手术带来的不足，临床综合效果优[6～8]。传统的后路切开复位内固定术，需要经后路广泛剥离椎旁肌，暴露伤椎及其上下相邻的两个椎体，尤其是为了暴露进针点，需将关节突关节的部位韧带进行打断切除，以便更好地暴露解剖学标志“人字缝”；同时为了给置钉和置棒留有足够的空间，需使用锥板拉钩暴露视野，长时间的牵拉撑开会加重椎旁肌的缺血损伤，有些甚至会出现医源性损伤。

我们通过两组患者一些指标的比较分析，经皮置钉组创伤小，术中出血量少，住院时间也相对较短，且同样可以得到满意的椎体高度及远期功能满意度。与微创置钉组患者相比开放手术组手术时间更短、出血更少，微创组无需切开暴露术区同时术毕缝合极为简单，因此只要熟练掌握手术技巧，手术时间也明显缩短。虽然两组患者均无感染病例发生，但从理论上讲，微创组患者缩短了机体内部组织在空气中暴露的时间，感染几率会更小。后路经皮置钉技术仅需往腰背部开4～6个1～2cm的皮肤切口，经过钝性分离后用定位网格进行辅助并借助通道即可进行准确的置钉，相比传统的开放手术，不牵拉相应肌肉，有效避免了因为损害神经而造成的术后并发症，如长期慢性切口区麻木、疼痛，术后腰背部肌肉僵硬、甚至萎缩等不适。也有学者指出4～6个1～2cm的切口总长度和直接行长8～10cm的切口其长度并无差异；但我们所进行的病例中经皮置钉组皮肤切口均在2周内完全愈合，但开放手术置钉组1例患者切口皮缘出现局部轻微发黑坏死，换药后延长至2周后愈合。因此，散在的皮肤切口由于很好地保留了血运，更好地促进了愈合；散在的小切口除特殊瘢痕体质患者外，相比长切口几乎不容易辨识，更为美观。

伤椎置钉短节段固定不但可以有效减少远期后凸畸形，并且可以获得更好的初始稳定性及椎管内的间接减压[9～11]。本研究所选病例均为无脊髓、神经损伤症状的胸腰段骨折，TLICS评分均在4分以上具有手术指征。后纵韧带在椎体的连接处窄而厚，在接近椎间盘的部分逐渐增宽且向两侧逐渐发出侧翼，它的完整性在间接复位中起到了重要作用。我们所纳入标准的病例均为DenisⅠ、Ⅱ型，除Ⅱ型中的D、E型为前中后三柱损伤外，其他各型均为前中柱损伤，后纵韧带的完整性大都存在，因此利用后纵韧带、椎间盘轴向撑开力使受压的椎体间接复位，再结合经皮椎弓根钉皮下隧道和垂直安装的原理，可以最大程度恢复伤椎及椎间隙的正常高度，进而恢复胸腰椎的生理曲度。两组患者进行对比，术后椎高比及Cobb角的变化均无明显的统计学差异，说明两种术式均能很好的对伤椎进行复位，对恢复椎体高度均有满意效果，能够达到开放手术所达到的效果。由本研究也可看出，术后经皮置钉组的患者康复速度比接受开放手术的患者快，Oswestry功能障碍评分更低，直到术后1年两组患者的Oswestry评分才基本接近，再无差异。这一优势也符合当下倡导的“加速康复（ERAS）”的理念。新型的通道下经皮椎弓根置钉技术所用的一系列工具都有其特点，如定位网格在体表的应用，能够准确地在体表定位出椎弓根的位置，和以往参照髂骨、数肋骨及克氏针定位等方法相比定位更加精确，同时缩短了C臂透视的次数和时间。传统透视下椎弓根的穿刺定位需经过反复调试才能使进针点的穿刺较为准确，而使用“定位藕杆”，其在C臂辅助下精确小幅度进行调整，定位更加精确，调整也更加精细，明显缩短了穿刺时间及X线辐射时间。

通道辅助下经皮置钉治疗DenisⅠ、Ⅱ型胸腰段脊柱骨折应注意以下几点：①获得理想的透视。真正的正侧位透视，棘突应该位于中间、上下终板应该平行椎弓根，清晰无重叠；②选择合适的进针点。用穿刺针在椎弓根的范围内进行盲探，找到上关节突的天然斜坡，在横突基底部作为进针点，这样也可以避免损伤近端小关节；③穿刺针的进入。椎弓根并不是一个规则的圆柱体，而是一个两端宽中间窄的形状，正位透视的椎弓根“泪滴”样区域实际上是最狭窄的部位，穿过椎弓根进入椎体，阻力应该是均匀的，如果突然出现阻力增大，应该停下来及时透视。穿刺完成后，可用探针探查四侧壁，查看钉道是否完全在骨质内以及内侧壁有无破损；④穿刺完成后逐层置入通道装置，然后进行攻丝和椎弓钉螺钉的植入。在此过程中要注意器械与导针同轴，否则导针可能会随着器械进出时力量的加大突破椎体前壁或是拔出，严重者可损伤到前方的血管和内脏。为避免此类情况的发生，可以一手操作，一手把持住导针，确保操作时导针不会转动；⑤连接棒的植入。连接棒一定要放在筋膜下方，如果置于筋膜之上，有可能会导致术后腰背部顽固性疼痛，严重者可导致筋膜受挤压而缺血坏死。在最后锁紧螺帽时，一定要注意对抗扭力，以免造成螺钉的切割伤。

综上所述，经过通道辅助下经皮置钉治疗无脊髓、神经损害症状的胸腰段脊柱骨折符合现今倡导的微创理念，同时由于其创伤小、术后疼痛轻、住院时间短等优势也紧跟目前提倡的“加速康复”理念，并且取得了良好效果，值得在一些基层医院推广。