住院药房常见调剂差错分析及对策

卓嘎

（西藏自治区第二人民医院，西藏自治区 拉萨，850000）

药品调剂是由医院相关工作人员按照医师处方进行药品调配，并分发药物的过程，这一过程中若发放的药品与实际药品信息不符则称为差错。随着医学科技的不断发展，药品种类也随之增加，人们对医疗服务质量也提出了新的要求，因发药差错而引起的医患事件不断增加[1-3]。药品调剂差错事件的发生是多重因素导致的结果，尤其是受药剂人员的主观因素影响，因此，全体药剂人员应明确调剂差错的后果，树立正确的服务观念，严格执行工作奖惩制度，是减少调剂差错事件的必要措施。为降低药品调剂差错，我院针对住院药房常见调剂差错进行统计分析，并提出针对性的对策，现作具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 差错登记与分类

选择2018 年12 月至2019 年12 月我院住院药房在调配医嘱单过程中发生的调剂差错事件进行统计，共103 件差错，差错率为1.22%。数量差错：与医师处方单对比，药剂人员存在多发或漏发药品的情况。规格差错：药剂人员所发药品与医师处方单药品规格不符，该问题主要存在于一品双规的药品。位置差错：药架相邻的药品被混淆拿错。剂型差错：同种药品存在不同剂型，发放时混淆剂型。退药归位差错：退回的药品放错位置，出现发药差错。厂家差错：同一药名可能存在不同生产厂家，药剂人员发药时将其混淆。音似差错：药品通用名和商品名相似，药剂人员发药时将其混淆。包装相似差错：不同药品的相似包装，药剂人员将其混淆。病区标签差错：药剂人员将病区标签写错。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0 软件进行数据分析。

2 结果

住院病房药品调剂差错汇总表 住院药房常见调剂差错事件中，数量差错占48.54%，其次分别为规格差错和位置差错，分别为13.59%、10.68%。结果见表1。

表1 住院病房药品调剂差错汇总表

3 讨论

3.1 调剂差错原因分析

据统计，住院药房常见调剂差错事件中，主要差错为数量差错、规格差错和位置差错。住院药房药品种类多，药品数量大，极容易造成药剂人员看错行，发生差错事件。而同一厂家可能定期存在包装以及数量变动的情况，造成数量差错。病区医嘱单药品顺序与药房药架药品顺序不符，不仅增加了药剂人员取药时间，降低了工作效率，更容易出现药品漏发情况。药品拆零后并未做相关标记，同时会造成数量差错。据统计，我院现有228 种同一药品不同规格、同一药品不同剂型、品名以及包装相似的药品，其中两种规格的药品有101 种，而包装以及摆放位置相似等诸多因素干扰下，给药剂工作人员带来一定的难度，容易出现药品混淆的情况，为病人用药带来一定的隐患。惯性思维，凭借印象发药，对于已经缺药的不同规格药品可能出现混淆，造成差错事件的发生。

3.2 调剂差错对策制定

采用计算机系统设置药品库位码，保证病区医嘱单与药房药价药品顺序一致，减少药剂人员取药时间，提高工作效率。将医嘱单设置斑马线，将不同药品隔开，避免药剂人员看错行，减少差错事件的发生。对于厂家包装存在变动的药品，及时通知大家，防止与其他药物混淆。为拆零药品配备零药盒，防止药品发放错误。将易混淆的药品进行整理、分类，认真学习。同时，制定相关警示牌，注意规格、注意剂型、注意读音、注意包装等，贴于易混淆药品处，以警示药剂人员不要混淆药品，同时，更换药品标签，保证其材质、大小、颜色一致。各部门计划好药品用量，保证药品正常供应，防止造成缺药情况发生。一旦药品缺药时间较长，应及时通知大家，减少调剂差错。摆放药品时进行分类，内服、外用分开，对于药理作用相似以及容易混淆的药品分开存放。保证上架药品数量，避免太多而混淆。对于退药归位采用双人核对归位上架，保证药品准确归位。将印有病区名称的专用药品配送袋分发给各病区，减少病区标签差错事件。针对各病区医嘱单出单时间合理排班，避免因取药高峰期无人配药。在本次调查研究中，将我院常见调剂差错事件进行统计，分析其原因，提出有效的防范对策，大大提高了药剂人员分发药物的准确性，保障了病人用药安全、有效。

综上所述，住院药房出现药品调剂差错是多方面原因导致，因此，所有药剂人员需明确调剂差错的严重性，积极分析调剂差错事件的发生原因，并寻找针对性的干预措施，长期实施，减少调剂差错事件的发生，保证住院病人用药安全性，提高住院药房分发药品的准确性，进而提高医院医疗服务质量，减少医患纠纷。