曲霉菌特异性抗原抗体检测在肺曲霉病诊断中的研究进展

刘纳 鲍永霞

肺曲霉病是一种严重的肺部感染性真菌病，最常见于免疫功能低下患者，其中最常见、致病性最强的是烟曲霉感染，占曲霉感染的90%以上[1-3]。近年来，肺曲霉病的发病率和死亡率都在逐年升高，其中肺曲霉病中主要以侵袭性肺曲霉病(Invasive Pulmonary Aspergillosis ,IPA)为主，有研究表明IPA的患病率高达15%，此种感染多见于宿主免疫抑制低下、粒细胞减少或缺乏者，其死亡率可高达50%以上，严重影响着患者的生命健康[4]。所以早期明确诊断，对患者早期治疗及预后至关重要。

肺曲霉病的临床诊断目前仍是一大难题，存在灵敏度不高，诊断效率低下等问题。目前在临床上一般多采用结合患者的病史、临床症状、影像学检查结果、相关特异性检验、病理等进行综合判断。肺曲霉病的主要临床表现包括咳嗽、发热、呼吸困难以及咯血，但早期症状不典型。影像学虽具有某些特征性表现，如CT主要表现包括多发性或弥漫性病变、新月征、结节影、晕轮征等，但并不是每个患者都有这类典型CT表现。目前传统的有创性病理检查是从肺组织活检标本中检出曲霉菌孢子或菌丝或支气管肺泡灌洗液及痰液中培养出真菌，虽然这些是早期诊断的金标准，但需要通过侵入性手段获取标本、培养方法耗时较长，且存在较高的假阳性、假阴性等问题，这些都限制了其临床早期诊断的应用，因此该病在早期诊断上较为困难，故寻找一种敏感、高效、特异性高、创伤小的早期诊断方法对控制患者病情及改善患者预后具有重要价值[5-8]。根据曲霉诊治指南，开展特异性抗原抗体检测的敏感性高、耗时少。近年来特异性抗原抗体检测用于肺曲霉病临床诊断已有广泛报道，其主要包括GM抗原检测、曲霉IgM、IgG抗体检测，其作为一种非侵入性检查方式，因其操作简单、耗时少、敏感性高等优势而受到国内外学者的广泛关注。本文就这三种特异性检测在肺曲霉病中的研究现状做一综述。

抗原检测在诊断肺曲霉病方面的研究

一、 半乳甘露聚糖(GM)试验在肺曲霉病中的研究

半乳甘露聚糖(GM)作为曲霉多糖细胞壁的主要成分之一，在感染早期的曲霉生长过程中就会从薄弱的菌丝顶端释放，逐步的释放到肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)和血液中，并可持续存在1-8周，故可以在血清、痰液和其他无菌体液中被检测到，临床上被作为曲霉感染的一种特有生物标记物[9]。其中酶联免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)是目前公认的最为敏感的GM抗原检测方法，其主要以血清和BALF作为GM试验标本[3]。有研究结果显示，GM抗原诊断侵袭性肺曲霉病(Invasive Pulmonary Aspergillosis ,IPA)的特异性较高，以2次GM抗原检测阳性为标准的特异性达到91%，但敏感性相对较低(72%)[10]。故在侵袭性肺曲菌病中，GM试验可作为一种有效的诊断工具。

二、血清中GM抗原检测在肺曲霉病中的研究

有研究表明[2]以血清为标本时，GM界值取0.5较为恰当。血清GM抗原检测易受很多因素的影响，患病早期释放入血液中的GM水平较低，并且在免疫功能正常的患者中，中性粒细胞亦促进GM的清除，因此血清中GM水平和真菌负荷、患者机体免疫功能有一定的相关性[11-12]。

三、肺泡灌洗液中GM抗原检测在肺曲霉病中的研究

有研究表示，BALF主要来自于受到肺曲霉影响的靶器官，BALF中GM可以避免中性粒细胞的清除，这可能与BALF中炎性因子少有关，结合BALF中GM浓度高等综合因素，使其灵敏度及特异度均比血清高[7]。有研究显示支气管肺泡灌洗液GM检测侵袭性肺曲霉病的最佳阈值为0.86[13]。目前国内外对于支气管肺泡灌洗液GM检测阳性界值的选择仍无统一标准，目前多数使用0.5或1.0作为临界值。有研究显示，采用0.5作为阳性界值时，对肺曲霉病诊断敏感度及特异度均较高[14]。也有文献[15-16]支持以1.0作为其理想的阳性阈值，否则将增加假阳性结果。从目前国内外研究结果来看，相对于血清GM抗原检测，BALF中GM抗原检测对于IPA的早期诊断更有价值[17]。目前血清、BALF等GM检测已经被广泛应用于肺曲霉病诊断中。目前肺泡灌洗液GM试验对于肺曲霉病的诊治具有更高敏感性，且方便、经济，并能起到早期诊断的作用。

抗体检测在诊断肺曲霉病中的研究

一、曲霉特异性IgG抗体在肺曲霉病中的研究

不同类型的抗体临床意义存在一定差异，检测曲霉特异性抗体是变应性支气管肺曲霉病(Allergic Broncho Pulmonary Aspergillosis，ABPA)和慢性肺曲霉病(Chronic Pulmonary Aspergillosis,CPA)诊断途径的重要组成部分。对于慢性病患者，推测其在发生IPA之前可能经历了一定时间的曲霉定植、缓慢侵袭的过程，因此IgG抗体的检测可能更具有诊断价值[18]。近年来，许多研究综述了特异性抗体在诊断慢性肺曲霉病中的应用[19-20]。特异性曲霉IgG抗体是机体对肺曲霉感染后出现的特异性免疫反应，可在近期感染的患者血液内检测到。目前，血清中曲霉IgG抗体的检测被认为是诊断CPA最可靠的方法[18，21]。有文献研究显示[22]确诊肺曲霉病患者和疑诊肺曲霉病患者的曲霉IgG阳性率分别为97.9%和39.2%，而对照组阳性率为6.6%。这项研究证实检测血清中曲霉菌IgG水平为诊断慢性肺曲霉病提供了可靠的依据。有文献报道虽然血清抗原检测如半乳甘露聚糖是诊断急性侵袭性曲霉病的关键，但它们仅在25%左右的CPA患者中呈阳性[6]；然而抗体检测在90%以上的患者中呈阳性。这两个事实可能是有联系的，因半乳甘露聚糖是形成IgG抗体的免疫抗原之一，如：国外有文献报道抗半乳糖甘露聚糖IgG试验对CPA诊断[23]的敏感性为77%。目前来看，血清曲霉IgG抗体在肺曲霉病尤其是慢性肺曲霉病和变应性支气管肺曲霉病中具有重要诊断价值，此外曲霉IgG抗体还在监测CPA的治疗反应中发挥作用[24-25]。

二、曲霉特异性IgM抗体在肺曲霉病中的研究

曲霉IgM抗体可在急性感染期患者血液内检测到。但其对IPA的临床诊断作用目前尚不明确。在浙江省12家医院开展的多中心前瞻性研究中[20]，最近的一项研究评估了动态曲霉特异性IgM抗体检测在IPA诊断中的临床价值，本研究结论为曲霉特异性IgM抗体检测对IPA的诊断价值有限。

抗原、抗体联合检测在诊断肺曲霉病中的研究

上述对特异性抗原抗体单独诊断肺曲霉病价值进行了相关综述，目前有研究显示：单独采用血清曲霉IgG对肺曲霉病诊断的曲线下面积为0.770，单独采用血清GM对肺曲霉病诊断的曲线下面积为0.813，而血清曲霉IgG联合血清GM对肺曲霉病诊断的曲线下面积可达0.897，故二者联合使用可有效提高对肺曲霉病患者的临床诊断[10]。有相关研究显示[26]，收集CPA患者组79例,对照组74例，对其进行相关抗原、抗体联合检测：其中血清GM联合BALF-GM在CPA中的灵敏度、特异度为76.19%、93.24%；血清GM、烟曲霉特异性Ig G抗体、烟曲霉特异性Ig M抗体联合检测的灵敏度和特异度分别为84.13%、78.38%。以上相关文献推测：抗原、抗体联合检测可增加对肺曲霉病的检测，减少CPA漏诊。但目前联合检测方面的研究仍很少，应加强这方面的研究。

总结和展望

肺曲霉病由于病情进展迅速、发病率高、病死率高，已经越来越引起人们的重视，故对其早期诊断和治疗是改善患者预后的关键。大量的研究显示血清学检测在肺曲霉病的诊断中意义很大，故及时采取血清学相关检查，争取早期诊断越来越受到重视，早期行特异性抗原抗体检测可有效提高对肺曲霉病患者的临床诊断，用药前后抗原抗体的检测值是有变化的，由此推测其可以作为临床用药中疗效的评价，可有利于疾病的预后。