左心室收缩功能不全对慢性阻塞性肺疾病住院患者死亡的临床预测价值

张兵华 郭玮 李永鹏 王宏坤 郭永博

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，2012年，全球超过300万人因慢阻肺而死亡，占死亡人数的6%，预计到2020年将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因第3位。慢阻肺不仅是一种以持续气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病，同时因其肺外炎症效应可引起一系列肺外症状，常常和其它疾病共存，包括心功能不全在内的心血管疾病(CVD)是与慢阻肺共存的最为常见和最为重要的疾病，很多研究认为心血管疾病是慢阻肺患者死亡的重要原因之一。既往研究多集中于慢阻肺患者右心结构和功能的改变[1]，但近年来有研究发现慢阻肺还可对患者左心结构和功能造成不利影响[2]，并有可能导致患者住院死亡率增高[3]。本研究通过对慢阻肺急性加重住院患者心脏彩超检查及炎症因子的监测，明确左心室收缩功能不全对慢阻肺急性加重期患者死亡率的影响，同时探讨左心室收缩功能不全与炎症因子之间的关系。

资料与方法

一、研究对象

选择2016年7月～2018年6月空军第九八六医院呼吸科收治的慢阻肺急性加重患者进行研究。纳入标准：所有患者符合GOLD慢性阻塞性肺疾病指南(2015版)[4]慢阻肺诊断标准，且气流受限严重程度为GOLD 3级及4级，同时符合慢阻肺急性加重及入院标准。排除标准：慢阻肺合并支气管哮喘、肺炎、弥漫性肺间质疾病、肝功能不全、肾功能不全、急性肺栓塞、肺癌及其他恶性肿瘤者。所有研究对象常规登记性别、年龄、吸烟情况、住院天数及是否死亡。

二、研究方法

1 心脏彩超检查 应用美国GE公司Vivid7超声仪行心脏彩超检查，测定左室射血分数(LVEF)，根据LVEF将慢阻肺患者分为两组：LVEF<50%者为左室收缩功能障碍组，LVEF≥50%者为左室收缩功能正常组。

2 血液指标检测 入院当日行动脉血气分析，检测PaO2、PaCO2、乳酸，入院次日早晨空腹抽血送检白细胞、中性粒细胞计数、C反应蛋白、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)。

结 果

一、患者基本临床资料

共纳入169名慢阻肺患者，男性150名，女性19名，年龄43～80岁，平均68.3岁。左心室收缩功能障碍组(LVEF<50%)共35名，占20.71%，左心室收缩功能正常组(LVEF≥50%)共134名，占79.29%，两组患者在性别、年龄、吸烟情况、白细胞计数、血小板计数及住院天数等方面无明显差异，然而，两组在PaO2、C反应蛋白、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)及死亡率方面有显著差异(见表1)。

表1 重度慢阻肺急性加重期患者合并左心室收缩功能障碍组与正常组的临床指标比较

二、C反应蛋白与EF、NT-proBNP的相关关系

EF与C反应蛋白呈负相关(r=-0.31,P<0.01), NT-proBNP与C反应蛋白呈正相关(r=0.39,P<0.01)。

三、重度慢阻肺急性加重期患者存活组与死亡组临床资料比较

慢阻肺患者总体死亡率为7.10%(12/169)，死亡组C反应蛋白、NT-proBNP、PaCO2及动脉血乳酸明显高于存活组(P<0.01)，EF及PaO2明显低于存活组(P<0.01)，死亡组住院天数也低于存活组(P<0.05)(见表2)。

表2 重度慢阻肺急性加重期患者死亡组与存活组患者临床指标比较

四、多因素回归分析

将单因素分析有统计学差异的EF、C反应蛋白、NT-proBNP 、PaO2、PaCO2、乳酸及住院天数等变量代入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示， PaO2<60mmHg、EF<50%是重度慢阻肺急性加重期患者死亡的独立危险因素(见表3)。

表3 死亡相关危险因素的多因素回归分析

讨 论

慢阻肺是一种发病率及病死率均较高的呼吸系统疾病，2013年我国慢阻肺总死亡人数约91万，其急性加重是慢阻肺 患者死亡的重要因素。慢阻肺患者每年可发生0.5～3.5次的急性加重[5]，病情危重的慢阻肺急性加重患者常常伴有多种并发症，心力衰竭是慢阻肺急性加重的常见并发症之一。既往研究发现，慢阻肺可引起缺氧、肺循环阻力增高，导致肺动脉高压、右心室肥大及心肌功能损害，右心室功能异常是影响慢阻肺 患者预后的重要因素之一，但近年有研究发现慢阻肺还可对患者左心功能造成影响。Funk等报道慢阻肺患者左室舒张功能障碍发生率超过50%[6]，Caram等采用心脏彩超发现慢阻肺患者中高达88%存在轻度的左室舒张功能障碍，且与患者肺功能无明显关系[7]。最近Andrijevic等发现，因慢阻肺急性加重住院的患者中24.2%存在左心室收缩功能障碍(LVEF<50%)[3]，我们的研究发现重度慢阻肺急性加重患者左心室收缩功能障碍发生率为20.71%，这与Andrijevic等的结果相似。值得注意的是，慢阻肺急性加重患者合并左室收缩功能障碍时死亡率明显增高，达17.41%，明显高于左心室收缩功能正常患者，其死亡率为4.45%，Logistic多因素分析显示，EF<50%是重度慢阻肺急性加重期患者死亡的独立危险因素(OR2.38, 95%CI1.32～7.73)。

慢阻肺是一种全身性炎性反应，可存在诸多肺外表现，有大型研究结果显示，增高的CRP、纤维蛋白原及白细胞会使得慢阻肺发生合并症的风险增加2～4倍[8]。本研究通过比较住院的慢阻肺急性加重存活与死亡患者的临床资料，结果显示，死亡组C反应蛋白水平明显高于存活组，分别为159 mg/L 及60 mg/L，同时发现慢阻肺急性加重患者EF与C反应蛋白呈负相关，因此推测增高的全身炎症反应加重了左心收缩功能的下降。慢阻肺急性加重患者合并左心收缩功能障碍的机制复杂，不仅仅是炎症反应所致，原因尚不完全清楚，我们推测可能有如下机制：①全身慢性炎症反应导致血管内皮功能障碍及动脉粥样硬化加重，进而产生心血管疾病，慢阻肺急性加重时炎症反应加剧，导致其病情加重；②慢阻肺常合并呼吸衰竭，可导致左心室心肌细胞舒缩功能障碍；③气管及肺部反复发生细菌感染，细菌毒素可影响心肌细胞；④左右心室相互影响的作用；⑤神经内分泌系统的激活，如释放肾素-血管紧张素系统等进一步使心功能恶化，形成恶性循环[9]。

总之，本研究发现重度慢阻肺急性加重住院患者中20.71%伴有左室收缩功能障碍，EF<50%是其死亡的独立危险因素。对于CRP明显增高的慢阻肺急性加重住院患者，临床医生应早期安排心脏彩超检查，以明确患者是否合并左心收缩功能不全，进而更加准确评估病情并采取相应的干预措施以降低死亡率。